临床医学合并神经系统疾病患者的麻醉课件

合并神经系统疾病患者的麻醉,常州市中医医院麻醉科 徐达,前言,术前并存神经系统疾患的手术病人并不少见，围术期的处理重点在于积极预防术中和术后并发症。麻醉科医师对神经系统疾病的临床知识越丰富，对并发症的预防越易做到心中有数，发生率可显著降低。,神经系统评估的重点,对术前已存在神经系统合并症者：注意疾病的持续时间、最近表现、治疗用药情况与效果、体检、化验室结果与最后诊断。如果与以往的诊断不相符时，需进一步深入研究。 对术前不存在神经系统合并症者：麻醉前对每一例病人仍应常规询问是否有头痛史、神志消失史、肌无力史、局灶性症状史 。,是否邀请神经专科医师会诊,会诊的目的,明确神经系统合并症的诊断，评估病情严重程度，以及需要采取哪些进一步的预防措施。,术前申请神经科医师会诊的适应证,对术前已存在的神经系统征象要求得到明确诊断者； 对慢性神经系统疾病需要进行预后评估者； 术中需要对神经系统功能进行特殊监测和诊断的病例； 对已发生的术后并发症需要做出诊断与处理者。,重症肌无力,术前检查重点,麻醉前应重点测试保护呼吸道通畅的咽喉肌和呼吸肌是否存在麻痹；呕吐反射是否健全，观察吐出的能力，以及咳嗽力量。多数病人需做肺功能测验，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。,术前检查重点,抗胆碱酯酶药，术前需要精确记录其基础药量。对明显肌无力者，术前的治疗药量应达到最大程度。 平均剂量为60 mg口服，每46 h一次；如果仍不能有效控制，需加用激素治疗。,术前检查重点,免疫治疗适用于重度重症肌无力病人，或对激素治疗反应不佳的病人。对激素全量治疗，或吡啶斯的明治疗持续数周至几个月而病情仍难以控制的病人，可采用血浆置换治疗，病情可得到迅速改善。,术前检查重点,重症肌无力病人常见的合并病有甲状腺病、风湿性关节炎、全身性红斑狼疮和恶性贫血，术前均应予仔细检查和治疗。,术前检查重点,术后需要机械呼吸治疗的预测参数为：病期超过6年；合并慢性呼吸系病史；吡啶斯的明剂量每天超过750mg；肺活量小于2.9 L。,围术期预防,麻醉性镇痛药和安定类药可影响呼吸和神经肌接头功能，术前应免用。除青霉素和头孢菌素外，多数抗生素都可加重肌无力。抗胆碱酯酶药需要一直用至手术前。应用激素者，围术期应继续激素治疗。,围术期预防,对眼肌已累及的病人，宜采用清醒插管或快速诱导加环状软骨压迫插管。采用全麻下气管插管者，多数可仅在加深麻醉而不用肌松药的条件下完成。对非去极化肌松药的残余效应采用新斯的明拮抗时，应采取滴注方式逐步用药，以避免抗胆碱酯酶药逾量而诱发加重肌无力的胆碱能危象。,术后问题,术后可改为静脉用药，剂量为口服量的1/30。如果病人经抗胆碱酯酶药治疗而仍未能有效解除肌无力时，应施行血浆置换治疗，方案各异，一般在最初23天期间可每日置换一次，以后根据病情调整间隔天数。,Anesthesia and myasthenia gravis.,MG patients can easily be anesthetized without need for post-surgery mechanical ventilation whether it is general anesthesia or peripheral nerve block. Volatile anesthesia or the use of an epidural for the patient makes it possible to avoid the use of neuromuscular blocking agents, and when used, it should be in smaller doses and the patient should be carefully monitored. This review shows that with thorough pre-operative evaluation, continuing the daily pyridostigmine and careful monitoring the MG patient can be managed safely. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD.Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jan;56(1):17-22. doi: 10.1111/j.1399-6576,帕金森氏病,术前检查,帕金森氏病容易出现体位性低血压、体温调节失控和血流动力学不稳定。随着病程发展，咽喉肌功能障碍可致误吸；因饮食和吞咽困难可致血容量和营养状态明显不足；因呼吸肌僵直、行动迟缓和脊柱后突变形，可出现限制性肺功能改变，术前需做肺功能检查、血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能；最后可出现痴呆、精神错乱和精神病。治疗帕金森氏病最常用的药物为甲基多巴肼-左旋多巴（carbidopa-levodopa），有可能引起心肌敏感，诱发心律失常、低血压或高血压。,麻醉方案考虑,抗帕金森氏病药需一直用至手术前。 对咽喉肌麻痹者，宜采用快速诱导结合环状软骨压迫气管内插管法。选用抑制心脏较轻的麻醉药，以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压。琥珀胆碱有可能诱发高血钾症，但对非去极化肌松药的反应则仍正常。 可选用部位麻醉，但安置麻醉与手术体位可能发生困难。,麻醉方案考虑,应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安）、氟哌啶和噻嗪类。 术毕应等待病人清醒、确证咽喉肌反射完全恢复、肺功能恢复到术前水平后方可拔管。 手术期停用甲基多巴肼-左旋多巴可能引起症状显著加剧，因此，术后应尽快恢复治疗，以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟缓。,麻醉方案考虑,术后要围绕肺功能锻炼和栓塞进行防治，鼓励早期体疗和离床活动。 术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药有关。,中 风,围术期中风发生率,围术期中风发生率 取决于手术类型，在普外科手术的中风发生率平均为0.2%，周围血管手术为1.5%，心脏或颈动脉手术为4%。 其它可用作预测中风危险的因素有周围血管病、高血压、心房纤颤和70岁以上高龄病人。,术前预防措施,对冠心病、心房纤颤和高血压病人术前需要积极治疗达到最满意状态。,术前预防措施,对已有中风史或一过性脑缺血病人，术前应施行脑CT、颈动脉超声多普勒、必要时血管造影等检查以寻找其病原，排除颅内出血或硬膜下血肿。对颈动脉造影证实狭窄超过70%者，需施行预防性颈动脉内膜剥脱术治疗。对可能发生非心源性栓塞的病人，或颈动脉狭窄不明显者，需预防性应用阿司匹林防凝治疗。,术前预防措施,应用阿司匹林和抗血小板凝集药者，因出血时间延长可致手术野广泛渗血，故术前需常规停止用药，多数病人应于术前510天停用阿司匹林，术后4872h再恢复使用。但有人认为CEA前可不停用阿司匹林，且于术后立即恢复使用，对防止术后心肌梗塞具有特别重要的价值。,术前预防措施,对冠状动脉病、瓣膜病或心律失常史病人，需做心脏超声检查及24h动态心电监测。,麻醉前应考虑预防措施,预防中风的主要措施在于控制血压与维持氧输送满意。术后并发中风，与术中低血压多数无直接关系，即使颈动脉阻塞病人也如此。但主动脉手术属例外，手术中的低血压常是中风的诱因，特别是松开主动脉阻断钳的即刻性短暂低血压，常是诱发中风的基础。,麻醉前应考虑预防措施,对颈动脉明显阻塞的病人，应维持平均动脉压（MAP）至少在50 mmHg以上。经颅超声图观察到，MAP保持60 mmHg以上时，不论单侧或双侧颈动脉狭窄，通过脑自动调节功能，脑血流速度仍能保持适宜，但一旦MAP降至35mmHg，应用血管收缩药提升MAP后，脑灌注压仍能保持适宜。,麻醉前应考虑预防措施,中风后需常规推迟手术时间，惯例是急性中风后，手术应推迟46周再进行，目的在促使梗塞周边缺血区已消失的脑自动调节功能有所恢复。在脑自动调节功能缺损期间，脑灌注需直接依靠体动脉血压，如果轻微的血压降低，即有导致周边缺血区转变为不可逆性损伤的高度危险。,麻醉前应考虑预防措施,在中风恢复期内应避用琥珀胆碱，以防诱发高血钾反应。,琥珀胆碱导致神经系统疾病病人钾释放增剧的时限,偏瘫（中风） 7 天 6个月 截瘫（外伤） 3 周 3 个月 帕金森氏病 任何时间 肌强直* 长时间 肌肉营养失调* 长时间,先兆子痫/子痫,对典型的子痫病人应做进一步的神经系统检查。先兆子痫/子痫病人如果出现昏迷，可能系颅内血肿、后颅窝水肿导致导水管阻塞性脑积水等所致，则需紧急外科处理，术前应作脑CT检查排除，同时应采取防治ICP增高的措施。但对非“典型”的子痫病人则无需CT检查。,先兆子痫病人的子痫抽搐常发生于胎儿娩出后，很少发生在妊娠20周以前或娩出48 h以后。抽搐前常有先兆征象，如头痛持续性加剧、视力模糊、畏光、呕吐频繁、深腱反射亢进伴抽挛。对子痫抽搐的治疗首先保持通气和氧合良好，防止呕吐物误吸，以及抽搐期外伤。,临床上常用硫酸镁治疗：首剂单次静脉注射46 g，继以滴注12 g/h；如果仍然抽搐，可在5min内再经静脉推注24 g。 其它抗抽搐药有：安定510 mg，或咪唑安定25 mg静脉注射，待抽搐停止后，继以静脉滴注苯妥因钠10 mg/kg（25 mg/min）。,滴注期间应监测心电图和血压。如果不能经静脉用药，可改用咪唑安定10 mg肌注。当抽搐被制止、氧合恰当、呼吸和血压维持稳定以后，再进一步施行控制血压和胎儿娩出等处理。,癫痫（抽搐）,术前正在接受抗癫痫药物治疗的病人，应明确其抽搐的类型、发作的频率、治疗药物的血药浓度。一旦抽搐已被有效控制，即可手术。 如果抽搐频率增加，或经常出现全身强直痉挛性抽搐，应查明抽搐加剧的潜在原因。手术应推迟直至抽搐被有效控制。,手术中病人仍可能发生抽搐，但可被全身麻醉药的神经肌接头作用及肌松药作用所掩盖，因此不能忽视抽搐的实际存在。,抗抽搐药的一般药理,药物 血浆半衰期 有效血药浓度 剂量相关的副作用 苯妥因钠 2412h 1020 ng/ml 眼球震颤，共济失调，萎靡 苯巴比妥 9612h 1540 ng/ml 萎靡，眼球震颤，共济失调 氨甲酰氮卓 123h 2812 ng/ml 萎靡，复视，视力模糊 扑痫酮 126h 512 ng/ml 萎靡，眼球震颤，共济失调 乙琥胺 306h 40100 ng/ml 呃逆，头痛，昏睡，恶心呕吐 丙戊酸 126h 50100 ng/ml 恶心，呕吐，昏睡，抽搐隐蔽 氯硝安定 22-32h 550 ng/ml 镇静，耐药，行为改变,麻醉方案考虑,硬膜外麻醉或臂丛阻滞麻醉仍属安全，这与局麻药用量都很小有关。 常用的静脉或吸入全麻药有增高或抑制抽搐活性的作用，取决于剂量的大小与当时的临床情况。,麻醉方案考虑,氯胺酮（特别与茶碱并用）容易诱发癫痫病人抽搐。 镇静药的副作用可影响肝脏代谢和蛋白结合。长时间应用苯妥因钠和氨甲酰氮卓治疗，可引起对非去极化肌松药的耐药性。,麻醉方案考虑,安氟醚较高浓度（ 2.5%）用药及过度通气（PaCO2 25 mmHg）情况下，脑电图可出现癫痫样棘状波，需掌握较低的浓度用药，同时保持PaCO2在正常水平。 异氟醚具有强力的抗抽搐作用。,术中脑电生理监测,必要时需请神