临床肿瘤学精品教学（复旦大学）8肿瘤的外科治疗课件

肿瘤的外科治疗,复旦大学附属肿瘤医院 朱永学,肿瘤外科的定义,外科学的独立分支 专门处理人体包括胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等上皮及间质来源，可分布于人体头颈、胸部、腹部、四肢等全身各部位的实体瘤。 肿瘤外科医师除应掌握肿瘤相关的诊断治疗、极佳的手术技巧和丰富的经验外 还应该掌握肿瘤的预防、预后、康复、随访等。,肿瘤外科定义,在历史上，肿瘤的治疗由外科单独完成 1890首次报道乳腺癌的根治手术，提高了治疗的效果 肿瘤外科的诞生,肿瘤综合治疗的重要组成部分,其他治疗模式出现（化学治疗、放射治疗）外科成为综合治疗的重要组成部分 肿瘤外科医生就是这个综合治疗团队中重要的一员，是第一个接触癌症患者的医生，也是始终贯穿于整个治疗过程中的医生，肩负着多重医疗任务；,肿瘤外科医师职责,确定原发肿瘤的诊断和分期 解释病情诊断，除外科外，进一步提供化疗、放疗、免疫及内分泌等综合治疗方案 合理制订肿瘤的整体治疗方案，强调首席专家的责任及全程诊治计划 判断患者的预后 参与各种治疗、随访、康复、保健和预防工作,肿瘤外科医师的素质,树立社会、心理、生物医学的概念 设计个体化的治疗方案 熟悉各种治疗方法，组织合理的综合治疗 熟悉肿瘤分子生物学、病理学、流行病学、免疫学、基因治疗等知识 了解肿瘤的基础研究，传播新的研究概念，并合理结合临床实践 对非专业外科医生加强肿瘤知识及信息传播,肿瘤外科重要性,约60的肿瘤主要通过外科手术进行治疗 90的肿瘤通过外科手术进行诊断和分期,肿瘤的治疗方法,手术最古老的学科 放疗 化疗 内分泌治疗 免疫治疗 其它,肿瘤外科的历史,单纯肿瘤切除术初期的肿瘤外科,公元前1600年已有外科治疗肿瘤的记载 麻醉及抗菌素的发展使肿瘤外科得到相应的发展,麻醉的应用,三国时华佗的麻沸散刮骨疗毒 Dr. Crawford Long had used ester anesthesia in his dental practice as early as 1842. Dr John Collins Warren 行舌癌切除术采用乙醚麻醉 1846年（William T Morton) Surgical observations on tumors with cases and operations.,肿瘤外科的历史回顾,年份 报道者 手术治疗方式 1809 McDowell 卵巢肿瘤切除 1846 Warren 乙醚麻醉 1867 Lister 消炎抗菌药物的临床应用 1850 Billroth 胃大部切除 1890 Halsted 乳腺癌根治术,Dr William Steward Halsted,1st surgery professor in Johns Hopkins Meticulous techniques Antiseptic methods En bloc resection- redical resection for specific organs Multidisciplinary approach to cancer treatment (Osler) Oncology education,肿瘤整块（En Bloc）切除根治术 解剖学的观点,Halsted（1890）： 乳腺癌将乳腺、覆盖皮肤、胸肌、腋淋巴结作整块切除。 210例随访结果： 60例局限于乳房，5年生存率75 110例腋淋巴结(+)者，5年生存率31 40例腋及锁骨上淋巴结(+)者，5年生存率10,肿瘤外科的历史回顾,年份 报道者 手术治疗方式 1896 Beatson 卵巢切除治疗晚期乳腺癌 1904 Young 前列腺癌根治术 1906 Werthein 子宫颈癌根治术 1908 Miles 直肠癌根治术 1913 Torek 食管癌切除术 1927 Divis 肺转移癌切除术 1933 Graham 肺叶切除术 1935 Whipple 胰十二指肠切除术 1945 Huggins 肾上腺切除治疗前列腺癌,肿瘤外科的历史回顾,年份 报道者 手术治疗方式 1906 Crile 颈淋巴结清除术 1907 Handley 黑色素瘤的广泛切除 1928 Rankin 结肠癌切除368例(死亡率8) 1948 Brunschwig 盆腔多脏器整块切除术 1958 Bowden 软组织肿瘤的广泛切除,李月云教授,我国著名肿瘤外科学家，我国肿瘤外科伟大开拓创立者之一 复旦大学肿瘤医院原外科主任，荣誉教授 1939年美宾夕法尼亚医学院，后至纽约思隆凯瑟琳纪念医院，为第一位女外科主治医师 1950年毅然回国，在上海医科大学，1952年创建中山医院肿瘤外科，1956年成立肿瘤医院肿瘤外科，至1985年退休 使我院的乳腺癌、大肠癌、宫颈癌、头颈部癌的治疗达国际先进水平,外科治疗的优点,手术切除肿瘤不受生物学特性的限制 外科手术无潜在的致癌危险 外科能治疗很大一部分没有扩散的癌肿 外科治疗能提供疾病程度最准确的证据，即病理分期，以及确定肿瘤生长的组织学特征,外科治疗的不足,无特异性，正常组织和肿瘤同样受到破坏，有一定后遗症和功能障碍 有一定的危险性 重要结构限制了外科切除的彻底性 外科对扩散超过局部或区域的肿瘤是无法治愈的,肿瘤的发展与治疗效果,病期 时间（年） 治疗方法 治疗效果 诱发期 1530 预防性手术 预防肿瘤发生 原位期 510 局部切除 治愈 侵袭期 15 根治性手术 可望治愈 播散期 15 姑息性手术 失去根治机会,细胞数 重量 体积 1 103 1微克 106 1毫克 109 1克 111cm3 1010 10克 322cm3 1011 100克 544cm3 1012 1公斤 101012cm3,肿瘤细胞数与重量、体积的关系,肿瘤外科的生物学概念,目前肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学模式逐步转为与生物学相结合的概念。手术不单要去除肿瘤，还要重视综合治疗，注意保护机体的免疫功能，以达到满意的治疗效果。,肿瘤外科的生物学概念,根治术仅能清除原发及区域淋巴结的病灶，并不能完全清除体内所有的癌细胞 辅助化疗可提高生存率，但少量的癌细胞最终还是靠机体的免疫功能所杀伤 一般认为残留的癌细胞数在5106以下时可通过机体的免疫功能予以控制,肿瘤外科治疗的新概念,最大程度切除肿瘤 最大程度保护机体和器官功能 提高生存率和生存质量,肿瘤外科与普外科的不同点或肿瘤外科的固有特点,肿瘤外科必须与病理学密切结合 必须依据肿瘤的病史、体检、影像学、内镜及病理诊断做出治疗计划 病理诊断是诊断的金标准 病理诊断的种类及临床意义 术中的快速病理检查指导手术的种类和切除范围,肿瘤外科与普外科的不同点,2. 肿瘤外科必须严格遵循“无瘤操作”的原则，防止医源性播散 无瘤操作是肿瘤外科的精髓，也是最重要的原则 高度重视肿瘤的首次治疗，首次治疗的重要环节就是严格遵守无瘤操作的原则 不恰当的首次治疗、不遵守无瘤原则必将造成不可弥补的严重后果,肿瘤外科与普外科的不同点,肿瘤的治疗强调综合治疗，肿瘤外科是多学科治疗的重要组成部分 多数肿瘤单独依靠手术或单纯扩大范围并不能提高治疗效果 现代的影像、内镜及病理学检查为手术的范围提供较准确的指导 手术与放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等有机结合的综合治疗是提高治疗效果有效途径,肿瘤外科与普外科的不同点,肿瘤的治疗强调综合治疗，肿瘤外科是多学科治疗的重要组成部分 只有将主瘤切除后，才能发挥其他治疗的最大作用 优化的综合治疗方案应以联合讨论形式、由各科专家共同参加，或建立以疾病来分科，而不是以治疗形式分科,肿瘤外科的固有特点,优化的综合治疗方案的讨论,肿瘤外科的固有特点,肿瘤外科必须加强循证医学，重视术后随访和防癌教育 肿瘤具有高危复发性、遗传倾向性，应长期认真随访，加强定期复查制度 应坚持循证医学，加强前瞻性、随机对照性治疗方案的研究 重视对患者的抗癌、防癌的教育,恶性肿瘤的医源性扩散的防治,无专科训练的外科医师的结肠癌手术复发性高于有训练者2.5倍 在世界范围内，肿瘤专科医院的肿瘤治疗效果高于综合性医院 原因： 综合治疗的实施 手术技巧医源性播散的控制,医源性扩散Iatrogenic spread概念,在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散 恶性肿瘤的医源性扩散是可以预防和治疗的,恶性肿瘤的医源性扩散原因,体格检查时的医源性扩散 过重的挤压与按摩 多人次的反复检查,恶性肿瘤的医源性扩散原因,诊断方法不当引起肿瘤扩散 深部肿瘤吸取或切取活检 表面或腔道的肿瘤可作吸取或切取活检 如：皮肤、口腔、食管、结直肠、喉、支气管、宫颈等肿瘤 深部组织或血供丰富的肿瘤不主张行吸取或切取活检 如：睾丸、肾、肝、骨、甲状腺、腮腺、乳房、软组织等肿瘤,恶性肿瘤的医源性扩散原因,诊断方法不当引起肿瘤扩散 骨肿瘤、软组织肿瘤的活检和刮术 分析53例骨及软组织肿瘤 例数 3年生存率 活检及手术一期完成 16例 50 外院活检或术后复发 37例 35 运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫 注射造影剂或其他溶液作肿瘤诊断,恶性肿瘤的医源性扩散原因,手术操作不当引起肿瘤扩散 局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除 切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤 手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前 体检时应动作轻柔，避免多人、多次反复检查 正确选择活检病例，对某些肿瘤宜少作活检 如：恶性黑色素瘤不宜活检 骨肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等活检要尽量与治疗一期完成,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术前 改进活检方式 用电刀活检 对较小的肿瘤，用切除活检代替切取活检 正确处理活检切口 尽量用细针活检代替粗针活检 除抗癌药物外，避免向瘤体内注射任何液体 避免应用免疫抑制药物 术前准备充分，提高应激能力 加强术前的综合治疗,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术中 选择合适的切口 注意正确的探查次序 正确处理肿瘤溃疡面，隔离肿瘤 避免用锐利器械牵拉或钳夹肿瘤，保持肿瘤完整 经常更换器械、敷料与手套 冲洗伤口，防止癌细胞种植 2氮芥浸泡4分钟、洗必泰、碘伏 正确处理吻合口，防止肿瘤种植复发 尽量注意血管的结扎顺序,恶性肿瘤医源性扩散的防治,术后 避免应激 辅助化疗 随访,随访 意义,完成肿瘤术后的综合治疗（如放疗和化疗），并修正、完善治疗方案 早期发现肿瘤有无复发或转移性病灶，并及时处理 早期发现其他原发肿瘤（同种器官或异种器官），以便积极治疗 对高危人群（尤其是患者的家属）进行必要的防癌宣教,随访 时间要求,术后随访在最初2年内应每3个月左右进行一次，以后可以每6个月左右随访一次 出现特殊临床症状时应随时复查 肿瘤病人治疗后的随访应当是终身的,肿瘤外科的种类,预防性手术 诊断性手术：穿刺、活检 根治性手术 原发灶切除 联合脏器切除 区域性淋巴结清扫 保全功能性手术 姑息性手术 外科手术结合综合治疗 其他外科治疗化学外科、冷冻外科、激光治疗、微创外科等,肿瘤外科用于肿瘤的预防,可能引起恶变的疾病 症状 可能发生的肿瘤 睾丸未降 睾丸癌 溃疡性结肠炎 结肠癌 结肠息肉 结肠癌 多发性内分泌增生症 甲状腺髓样癌 白斑 鳞癌 小叶增生（上皮高度不典型增生） 乳腺癌 黑痣 恶性黑色素瘤 胃息肉 胃癌,肿瘤外科用于肿瘤的诊断,细胞学检查-细针穿刺（FNA） 空心针活检（Core Biopsy） 切取活检 incisional biopsy 切除活检 excisional biopsy,细针穿刺,易于安全取较大标本时，不提倡穿刺 仅细胞学诊断 不完全的临床信息会导致误诊 诊断比分类单纯 只有阳性诊断有意义，阴性无临床意义 对有完整包膜的器官，若阳性率不高，以冰冻切片为佳 对不适合手术而进一步化疗、放疗者适用,肿瘤外科用于肿瘤的诊断,淋巴结 完整切除活检 小病变 切除活检 保证足够的标本量，避免机械性挤压，及时固定，交界处取材 避免医源性扩散 注意结果的解释,术前估计,分期 确定手术指征及正确的手术范围 综合治疗的设计 手术情况的判断： 病人一般情况（年龄，主要脏器功能等） 手术对正常功能的扰乱程度 手术的复杂程度及并发症、死亡率的估计 麻醉的选择,原发灶的切除,根治性手术的原则 原发灶淋巴引流区的整块切除-根治术 乳腺癌根治术范围 无转移的原发性肿瘤理论上均可行根治术,乳腺癌改良根治术,联合器官切除术,周围脏器合并切除 手术切除的范围包括肿瘤累及的范围 不同肿瘤的生物学特性 熟悉肿瘤病理的知识。 如：皮肤基底细胞癌、鳞癌、恶黑、软组织肿瘤手术,淋巴结的清除,根治性手术对区域淋巴结应连同原发肿块作整块切除或分段切除 上皮性肿瘤淋巴结转移率高，手术应同时处理淋巴结 间叶来源的恶性肿瘤以血道转移为主，但滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等亦有淋巴结转移可能（20%），故应考虑同时淋巴结清扫 一期手术和分期手术（间隔26周）,淋巴结的清除,目的 避免淋巴结转移癌残留而提高疗效 提供病理分期信息及预后指标，指导进一步治疗,淋巴结的清除,指征 临床已有明确转移的淋巴结，除对放疗敏感的肿瘤外（如鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等），一般均要作手术清除，如胃癌、结肠癌、宫颈癌,淋巴结的清除,预防性清除 对临床未发现淋巴结转移的有些肿瘤，预防性淋巴结清除术尚有争议。,预防性淋巴结清除,乳腺癌在临床上未扪及肿大淋巴结的病例，术后病理检查30有肿瘤转移 淋巴结内微小转移灶者预后较差，需要进一步治疗,预防性淋巴结清除,在恶性黑色素瘤中，尽管很多资料表明预防性淋巴结清除对临床I期病人的预后并无统计学的差异，但仍有人认为临床I期病人的隐蔽转移病灶局限于淋巴结内，预防性淋巴结清除术可及时消除隐患，改善预后 Morton报道 临床I期病人作预防性淋巴结清除术后，病理证实有隐蔽转移者，比临床发现有转移后再作延迟性淋巴结清除者的5年生存率提高1525；对病灶厚度1.5mm者，更积极主张作淋巴结清除术,预防性淋巴结清除,睾丸胚胎性肿瘤或畸胎瘤者，无淋巴结肿大者行淋巴结清扫效果好，而有淋巴结转移者预后差 高分化鳞癌、基底细胞癌无需行淋巴结清扫,预防性淋巴结清除,应根据肿瘤的生物学特性、部位及肿瘤的扩展情况决定淋巴结清扫与否,预防性淋巴结清除,“哨兵”淋巴结（sentinel lymph node） 切除活检-首先引流到的一个或数个少数的淋巴结,前哨淋巴结活检,保全功能性肿瘤根治术,在根治肿瘤的同时，尽量保存机体的/器官的功能和外形 是提高患者生存质量的需要，综合治疗是保障 乳腺癌保乳手术 不规则肝切除 保肢手术 保肛手术,肿瘤的姑息性手术,是指对原发灶或转移灶的切除达不到根治性的目的，手术的目的是防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响，减轻病人的痛苦，缓解症状，延长生存期；方法：姑息性切除肿瘤或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，以提高生存质量。 如：消化道肿瘤的姑息切除或改道手术-解除出 血、防止穿孔、梗阻、疼痛 乳房和软组织巨大肿瘤-解决出血和溃疡,肿瘤的姑息性手术,减积手术（debulky operation） 概念：因肿瘤体积较大，手术治疗已不能达到根治的目的，而将原发灶作大部分切除以便于用其他治疗方法控制手术后所残留的瘤细胞的手术 适用范围：仅适合于原发病灶大部切除后，残留的肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢肿瘤、软组织肉瘤、Burkitt 淋巴瘤、纤维瘤病等,类型,肿瘤的姑息性手术 转移性肿瘤的姑息性切除,转移灶切除 取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他治疗方法的效果。通常，适合于原发灶已得到较好控制，而转移灶较局限，且无其他远处转移者；同时手术切除本身无严重并发症，不增加病人的新痛苦 复旦大学肿瘤医院肺转移灶冷冻切除术后，1年、3年、5年和10年生存率分别为68.0、50.6、31.6和16.4 结肠癌肝转移手术切除后5年生存率可达25以上,姑息性外科,涵义更广泛，还包括冷冻外科、动脉插管/置泵化疗、动脉结扎或栓塞等 有效后再行二步手术切除,内分泌腺体切除,卵巢切除 睾丸切除 肾上腺切除 脑垂体切除,通过对内分泌依赖性肿瘤切除内分泌腺体，使肿瘤得到退缩缓解或减少肿瘤的复发。如适用于乳腺癌、前列腺癌等,肿瘤外科的急症处理,出血 气急 消化道穿孔 肠梗阻 继发感染 其它（如瘫痪、昏迷等）,重建与康复手术,乳腺癌术后应用腹直肌皮瓣或硅胶填充重建乳房 应用带状肌皮瓣进行头面部肿瘤切除术后的重建，如全舌切除术后的舌再造 应用游离肌皮瓣、微血管吻合技术进行肿瘤术后缺损部位的修补,肿瘤的综合治疗,恶性肿瘤治疗的失败原因： 远处转移和局部复发 原因 诊断的时候已有亚临床转移灶 手术时的残留 医源性的播散,肿瘤的综合治疗,各种治疗方法均存在着各自的优缺点 手术 局部治疗手段 放疗 局部治疗手段 化疗 全身治疗手段 内分泌治疗 全身治疗手段 免疫治疗 全身治疗手段 多数实体瘤的治疗应是以手术为主的综合治疗，有效的综合治疗是提高疗效的手段,外科与其他治疗方法的综合应用,外科与放射治疗的综合应用 外科与化学治疗的综合应用,外科与放射治疗的综合应用,术前放疗 目的：使瘤体缩小，提高切除率，同时使瘤细胞的活力降低，减少瘤细胞的播散机会 适用肿瘤：上颌窦癌、鼻腔癌、肺癌、食道癌、乳腺癌、直肠癌及软组织恶性肿瘤等 疗效：如对III期乳腺癌应用术前放疗后手术，5年生存率较未放疗组提高15,外科与放射治疗的综合应用,术中放疗 目的：术中对肿瘤床及周围淋巴引流区作一次性大剂量的放疗，以减少局部复发，提高生存率 适用肿