个案管理咨询记录表-注解.doc

治疗前咨询记录表第一部分，了解并评估现状（目的：了解疾病进展的基本情况，患者对疾病的知识及态度，建立对话。）一、 感染现状（问话参考：您是什么时间发现感染的、现在身体怎么样、CD4测了吗、什么时候测的、多少、测载量了吗？）1.确诊HIV阳性的时间_2.感染HIV的途径_3.疾病进展状况：最近一次CD4：_个/L 检测时间：_最近一次HIV病毒载量：_C/mL 检测时间：_二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：（问话参考：您知道艾滋病是怎么回事吗？听说过鸡尾酒也就是抗病毒治疗吗？您怎么看待这件事?您想服药吗？）对HIV/AIDS和治疗信息不了解了解一些HIV/AIDS和治疗信息了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息恐慌，不知道如何面对，悲观，对治疗不抱希望顺从，医生让我治就治，试试看积极，配合治疗的意愿强烈咨询注意：时间掌控不能太长，要听患者诉说、引导患者、建立信任关系，个管师听与说比重各占一半。这一部分结束时，看患者的配合度如何，如果对个管师很接纳，也想要了解更多关于治疗的信息，则可以往下进行，如果患者明显不耐烦，或者防备心很重，也可以约下一次再谈，逐渐建立信任，获取更多真实有效的信息。第二部分，治疗准备（目的：从生活方式，心理等方面帮助患者做好治疗准备）一、生活方式与计划：（您现在上班吗？工作怎么样？工作需要集中精力吗？生活有困难吗？您和谁住在一起？有人知道您感染了这个病吗？他们平时和您关系怎么样？您结婚了吗？有孩子吗？想要吗？）1、工作和收入情况：工作状况：固定工作 无固定工作咨询要点：告知患者如果工作地点变动、异地等情况，要及时和个管师说，帮助转介是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？否 是，请注明 咨询要点：告知患者有些药物可能对工作造成潜在影响，驾驶员、会计、学生等要尤其提醒2、经济能力：无经济问题 有经济问题但可以自行解决 有经济问题无法自行解决咨询要点：告知国家治疗政策，免费药物及检测，哪些检测项目不免费，患者医保相关信息，讲解免费治疗的申请流程，列出患者需要准备的材料3、居住状况： 与家人同住 自己住 与朋友或同学同住 集体宿舍咨询要点：告知一些服药隐私保护的小技巧，以及获取他人支持的重要性4、家人或朋友的支持：知情且支持 知情但拒绝 不知情但相处良好 不知情且家庭关系不和 咨询要点：告知一些服药隐私保护的小技巧，以及获取他人支持的重要性5、育龄生育计划：一年内是否有要孩子的计划？ 否 是如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？ 否 是咨询要点：告知要健康孩子的可行性，享有怀孕权利，但提前必须要和医生沟通，因为有些药物可能会影响到胎儿发育，及早沟通，请医生帮助做好各方面准备迎接一个健康宝宝。二、心理健康评估：（知道感染后心情怎样养？您现在想怎么办呢？最近睡得怎么样？）o 产生过自杀的念头或已经有过尝试o 怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理o 入睡困难、睡眠不深或早醒o 思维和语言迟缓，注意力难以集中o 在表情和言谈中能感到患者有抑郁情绪o 以上情况都没有咨询要点：告知患者情绪对治疗的影响，强调仅仅是一个慢性病，鼓励积极回归生活。三、合并疾病及潜在药物相互作用（您以前得过什么病？有慢性病吗？高血压、糖尿病、乙肝什么的？服药吗？没有性病吧？）合并疾病 无心脏病 高血压 糖尿病 血脂过高 脑卒中 肾病 抑郁等精神类疾病肝炎 其他_ 目前是否在用药？ 否 是最近一年内曾感染的性病（可复选）无梅毒 淋病 尖锐湿疣 生殖器疱疹 其他_ 目前是否在用药？ 否 是咨询要点：告知合并其他疾病时的治疗会更复杂，一定要如实告知医生，特别是还在治疗服药的情况，更要注意药物相互作用。四、既往过敏史 无（您对什么东西过敏吗？药物、食物什么的？）药物：_ 食物：_第三部分，安全性行为评估及伴侣动员（目的：安全性行为宣教，并鼓励伴侣接受筛查）（问话参考：性病对艾滋病的影响您知道吗？您认为什么是安全性行为？您会使用安全套吧？您最近有不用的时候吗？您觉得不用安全套可能是因为什么呢？您有好朋友吗？在一起住的那种？他身体怎么样？查这个病了吗？您想什么时候带他也来查查吗？结果怎么样？针对MSM人群可以直接问有419吗?）1、 最近3个月性行为安全套使用情况每次都用 大部分都有用 有时候会用 从来不使用2、未使用安全套原因？（可复选）手边没有安全套 觉得安全套太贵了 性伴侣拒绝使用 使用其他避孕方法 觉得没必要 没有想到要用 使用起来不舒服 其他原因 3、最近3个月有较固定的性伴侣吗？ 没有 有 他/她的感染状态？ HIV阳性 HIV阴性 不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？愿意 预约时间： 性伴侣不明，无法带来检验不愿意，原因 咨询要点：安全性行为阻止艾滋病传播，也保护自己不感染其他性病，或者其他类型的耐药株艾滋病毒。了解患者是否有高危行为，建议患者做相关的性病检查。结束部分，强调下次随访时间及注意事项（您下次周几方便来？用我提醒您吗？）确认并记录下次随访时间： 注意事项： 1 办理免费治疗证流程 2 门诊就诊流程指导、按时随访的要求；综合评估 （交医生）（目的：把有可能影响治疗的关键信息提供给医生做参考）合并疾病： 名称：_ 目前是否在用药？ 否 是性病： 名称：_ 目前是否在用药？ 否 是 是否需要做相关性病检查？ 否 是既往过敏： 名称：_ 生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？ 有 没有简要描述_2 是否需要注意服药对工作的影响？ 是 否简要描述_心理健康：是否存在心理问题需要注意？ 是 否简要描述_其他提供给医生的重要信息：简要描述_ _个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？ 是 否个案管理师：_ 日期：_上药讲解咨询记录表个案管理师：_ 日期：_基线状况：治疗基线CD4：_个/L 检测时间：_治疗基线HIV病毒载量：_C/mL 检测时间：_在拿到患者的服药方案后，先进行方案讲解：咨询要点：服药依从性的重要性，一套标准片子讲解耐药等概念，强调危害咨询要点：针对患者的服药方案，一套片子讲解药物常见不良反应及应对然后和患者一起制定服药的计划，由患者填写，或者患者叙述，个管师帮助简要记录，互动式完成:“我的服药计划” （目的：让患者动手，主动制定服药计划）（来，咱们一起给您量身定做一个服药计划。先得考考您，刚才讲的药物名称您还记得吗？一天吃几次？每次吃几片？每个药有可能出现什么不良反应，该注意什么？）药物名称用法有可能出现的不良反应及该如何应对（关键词即可）一日 次，一次 片一日 次，一次 片一日 次，一次 片服药方法：（具体到每一天，假如您明天开始吃药了，您觉得早上吃还是晚上吃方便？您具体几点吃？每次每种药吃多少，一起写下来，您觉得服药最不方便的是什么？）1、按时早上时间： 晚上时间：2、按量早上服用： 晚上服用：3、按要求咨询要点：结合患者自身生活工作习惯，与患者共同制定服药方法，强调按时、按量、按要求的重要性。尤其讲解特殊的要求，比如NVP的导入期，EFV要在睡前服用，错过服药时间要及时补服等。掌握一些提高依从性的小技巧（您打算怎么提醒自己每天按时吃？您想知道其他病友是怎么做的吗？）已在手机上设置好闹铃提醒已经在手表上设置好闹铃提醒家人帮助服药提醒购买7天药盒方便随身携带按时服药其它方法_咨询要点：帮助患者现场设置好手机闹铃等，强调“行动”。安全性行为评估及伴侣动员（问话参考：性病对艾滋病的影响您知道吗？您认为什么是安全性行为？您会使用安全套吧？您最近有不用的时候吗？您觉得不用安全套可能是因为什么呢？您有好朋友吗？在一起住的那种？他身体怎么样？查这个病了吗？您想什么时候带他也来查查吗？结果怎么样？针对MSM人群可以直接问有419吗?）1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：每次均使用 经常使用 偶尔使用 从不使用2、 从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？否 是 （预约 医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？ 没有 有 他/她的感染状态？ HIV阳性 HIV阴性 不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？愿意 预约时间： 性伴侣不明，无法带来检验不愿意，原因 咨询要点：反复强调安全性行为阻止艾滋病传播，也保护自己不感染其他性病，或者其他类型的耐药株艾滋病毒。了解患者是否有高危行为，建议患者做相关的性病检查。结束部分，强调下次随访时间及注意事项（您下次周几方便来？用我提醒您吗？）确认并记录下次随访时间： 注意事项： 1. 如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药在治随访咨询记录表个案管理师：_ 日期：_一、个案本次随访是否按时（前后3天）？是 否二、治疗状况：治疗基线CD4：_个/L 检测时间：_治疗基线HIV病毒载量：_C/mL 检测时间：_ 患者主动自述的不适 三、上次随访实验室检查结果异常提醒：（上次化验结果还可以，就是-有点小问题，让医生看看怎么办？）1、 血常规 口正常 口异常 2、 肝功能 口正常 口异常 3、 肾功能 口正常 口异常 4、 血脂 口正常 口异常 5、 其他： 是否通知患者追加随访？否是 预约追加随访时间 咨询要点：电话随访预约要注意把握分寸，避免患者过分紧张四、 依从性（最近按计划服药了吗/漏服了吗？怎么回事？最近服药感觉怎么样？有什么不舒服吗？看病化验负担大吗？最近家里有什么大事吗？生活、工作有没有什么变动啊？）1、 个案对于服药方式是否了解并遵从已制定的服药计划？否 是2、 个案是否曾未规则服药？否 是未规则服药的原因？（可多选） 治疗性因素： 药物不良反应具体：胃口改变 恶心呕吐 睡眠困难 多梦 腹部疼痛 皮疹 腹泻头晕 头痛 四肢麻木、疼痛 疲倦 体型改变其他 患者自身的因素 对药物服用方法理解错误 抗病毒治疗信念不坚定，怀疑药效 情绪低落时影响服药 身体好转，麻痹疏忽 酗酒或其他成瘾影响 经常出差，不便带药就是容易忘记 其他 经济社会家庭因素 复诊自费项目承担不起 公共场合害怕服药暴露身份 家庭成员或同伴不知道，不敢当面服药 其他 3、 未来有无重大生活计划？（如搬家、换工作、结婚、打算要孩子等等）请简要描述 咨询要点：详细了解可能影响依从性的各方面原因并帮助患者一一克服五、 健康知识评估（您服药到现在还有什么不舒服的吗？严重吗？有没有和医生说过？现在知道CD4、载量是怎么回事了吧？看化验单都成专家了吧？有在同时服用其他药吗？中药补药呢？您饮食、睡眠、生活方式上都会注意哪些事情？）1. 个案对于药物副作用及其处理方式是否了解？ 否 是 2. 个案是否知道自己的检查结果并了解其意义（如：CD4、VL的值）？ 否 是3. 是否注意药物间的相互作用，知道在服用其他药物（包括中药、补药）之前问医生？ 否 是4. 是否知道健康生活方式，如怎样保护自己并避免疾病传播给他人？ 否 是咨询要点：通过每次随访的谈话了解患者是否具备这些健康知识，及时补习六、安全性行为评估及伴侣动员（这段时间您过得怎么样？一直使用安全套吧？他怎么样？检测了吗？针对MSM可以问：没出去找人吧？）1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：每次均使用 经常使用 偶尔使用 从不使用3、 从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？否 是 （预约 医生检查）3、从上次