颅脑创伤患者围手术期液体管理的研究进展课件

颅脑创伤患者围手术期液体管理的研究进展,颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）是导致人类死亡的重要原因。及时进行颅内血肿清除、手术减压是重要的治疗手段。由于 TBI 患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。现就 TBI 患者液体治疗的病理生理学特点、围术期液体管理中液体种类的选择、液体复苏策略进行综述 。,TBI 患者液体治疗的病理生理学特点,由于出血、呕吐、甘露醇等脱水利尿剂的使用，TBI 患者往往存在不同程度的低血容量。然而创伤应激引起交感神经活性亢进，全身血管收缩，可掩盖其血容量不足。TBI 患者手术前多表现为高血压，开颅打开颅骨及硬脑膜后患者颅内压（intracranial pressure，ICP）迅速降低，常出现血压突然急剧下降。 围术期镇静药、镇痛药、吸人性麻醉药的使用，可引起血管扩张，导致患者血压进一步降低。研究证明低血压（SBP90 mm Hg）是严重 TBI 患者预后不良的危险因素。TBI 救治指南指出 TBI 患者应避免 SBP90 mm Hg，维持灌注压在 50-70 mm Hg。 因此围术期应积极进行合理的液体复苏，补充血容量，维持循环稳定，保证脑及全身组织灌注及氧供，避免肾脏等重要器官缺血损伤。,TBI 患者液体治疗的病理生理学特点,血脑屏障完整的情况下，血浆克分子渗透浓度是水在血管和脑组织间流动方向的决定因素。因此理论上患者血脑屏障完整时，无论输注等渗晶体液还是等渗胶体液，均不会增加脑水肿的发生风险；而使用低渗溶液进行容量复苏可引起脑水含量增加，ICP 升高；反之静脉输注高渗溶液，增加血浆渗透压，降低脑组织含水量，进而降低 ICP。 然而 TBI 患者脑组织损伤，血脑屏障破坏，同时脑血管自动调节机制受损，围术期麻醉医师应选择合适种类的容量治疗液体，加强监护，制定合理的液体复苏策略，恢复循环血量保证全身组织灌注的同时，避免加重患者脑组织水肿及颅内高压。,围术期液体管理中液体种类的选择,胶体液 胶体液中的大分子物质所产生的渗透压对维持血容量有很大作用，液体治疗时胶体液的血浆浓度半衰期远长于晶体液，容量复苏能力强。 目前临床上可供选择的胶体液很多，如白蛋白、HES、明胶等等。,白蛋白,白蛋白为血液制品，费用贵、资源有限，存在引起患者过敏反应、感染传染性疾病等风险。且2011 年更新的 Cochrane 系统评价分析表明，目前没有临床证据表明低血容量患者使用白蛋白进行液体复苏可提高患者的预后。 因此除非存在其他的适应征，一般情况下白蛋白不应作为 TBI 患者围术期液体治疗的主要选择。,生理盐水中 Cl- 浓度明显高于血浆中的浓度，输注量过多可引起高氯性酸中毒 。 复方乳酸钠的渗透压为 257 mOsm/kg，属于低渗溶液，围手术期较大量的输注可加重患者脑水肿，影响预后。复方乳酸钠中加入了乳酸盐，正常情况下乳酸盐在细胞内代谢产生碳酸氢盐，可中和血浆中 H+，有助于维持酸碱平衡。然而 TBI 患者全身循环不佳，细胞代谢能力下降，围术期容量复苏液体需要量较大，因此大量输入含乳酸盐的晶体液不能被有效代谢，乳酸堆积，加重患者酸中毒，酸中毒可影响凝血功能。,葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重 TBI 患者脑水肿。另外 TBI 患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重 TBI 患者预后不良的独立危险因素。 因此除非 TBI 患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。,综合上述研究，尽管胶体液扩容能力强，但是无论是白蛋白还是人工胶体均未发现可以降低患者的死亡率，反而很多研究表明其可引起肾损伤，增加患者死亡风险。因此在使用晶体液可以维持患者循环稳定的前提下应尽量选择等渗晶体液进行液体复苏。 但应明确，围术期维持 TBI 患者循环稳定是液体治疗的基石，当单纯使用晶体液不能维持患者循环时，应结合患者具体情况，合理使用胶体液。,甘露醇,TBI 患者围术期液体管理的另一个重要任务是降低 ICP。临床上常使用渗透性利尿剂和袢利尿剂。渗透性利尿剂包括甘露醇和高渗盐水等高渗溶液。,甘露醇,输入高渗溶液后脑组织与血管内液体之间形成渗透梯度，脑组织内的水分进入血管，使 ICP 降低。渗透梯度的建立主要依靠血脑屏障的完整性，然而 TBI 患者损伤部位的脑组织血脑屏障破坏，渗透粒子在该部位血管内外的浓度相等，因此高渗溶液带走的是未损伤脑组织内所含的水分，即其主要降低正常脑组织的体积，对损伤及其周围脑组织水肿的作用有限。 围术期高渗溶液仅作为辅助手段，如严重 ICP 升高患者术前使用，避免手术准备及麻醉期间患者出现脑疝等严重后果,甘露醇,可引起血管扩张，输注初期血压降低，使用时应密切关注血压变化，避免收缩压低于 90 mm Hg。 有研究表明大量使用甘露醇是 TBI 患者发生急性肾损伤的独立危险因素。在 ICP 监测指导下使用甘露醇，可以明显减少其的使用量，降低急性肾损伤的发生风险。 甘露醇的渗透性利尿作用使血液浓缩，可引起低钾低氯性碱中毒，需要使用等渗晶体液补充体内丢失的液体量。 高渗溶液输入初期患者循环血量增加，对老年人及患有循环系统疾病的患者存在引起充血性心衰的风险。,综上所述，维持患者全身循环稳定是围术期液体管理的首要目标，使用等渗晶体液可以维持患者循环稳定的前提下，使用胶体液不会提高患者预后。甘露醇可作为围术期降低患者 ICP