低氧血症的鉴别和诊断课件

ICU 刘 英,郑州大学第二附属医院,医者仁心 恪尽职守 共创未来,低氧血症的鉴别和治疗,病历1： 李*，女，28岁 突发下腹痛半天，急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜探查术 术中总入量4200ml，出量2500ml 术中脱机拔管，（未吸氧瞬间） SPO2 80%，转ICU,CVP 8 cmH2O 胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊 液体过负荷？ALI？,NIPPV，利尿剂 次日面罩吸氧转回妇科 第三日停止吸氧,病例2 王*，男，41岁 脑膜瘤术后3天，胸闷1天， 行全麻下脑膜瘤切除术 术中总入量3000ml，出量2800ml 术中脱机拔管，术后第3天出现胸闷 吸氧5L/分，SPO2 85%，转ICU,PaO2/FiO2300mmHg且PEEP5cmH2O 诊断ARDS NIPPV 强有力的抗感染，广覆盖病原菌,重症医学的工作目标 增加氧输送 DO2=COCaO210 =CO(1.34HbSaO2+0.0031PaO2)10 降低氧消耗 或兼治本 治标与专科合作治本,低氧血症的定义 动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解的氧分子产生的压力 PaO2(mmHg)=100-年龄0.33(FiO221%) PaO2 低于80mmHg：即为低氧血症 PaO2 6080mmHg：轻度低氧血症 PaO2 4060mmHg：中度低氧血症 PaO2 40mmHg：重度低氧血症 PaO2 20mmHg：有氧代谢停止,低氧血症的定义 2011年ARDS柏林标准 轻度：PaO2/FiO2 201300mmHg且PEEP5cmH2O 中度：PaO2/FiO2 200mmHg 且PEEP5cmH2O 重度：PaO2/FiO2 100mmHg且PEEP5cmH2O,病因 神经系统疾病 肌肉及呼吸肌疾病 呼吸道阻塞性疾病 肺组织疾病 肺血管疾病 胸膈及胸膜疾病,发病机制 肺通气功能障碍 通气/血液比例失调 肺动-静脉样分流增加 弥散障碍 氧耗量增加,鉴别诊断 呼吸功能障碍 循环功能障碍 Sepsis/SIRS 手术麻醉相关 肺血管疾病 诊断的目的是治疗 鉴别的目的是有针对性的治疗,呼吸功能障碍 神经肌肉疾病 胸廓及胸膜疾病 上气道梗阻 气道梗阻性疾病 肺组织疾病,神经肌肉疾病 中枢：脑卒中，颅内肿瘤，颅脑外伤，颅内感染，中毒及各种原因造成的意识障碍和颅内压增高，直接或间接影响呼吸中枢 外周：肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合症、重症肌无力、肌炎等，直接或间接影响呼吸肌,胸廓胸膜疾病 胸廓畸形 多根多处肋骨骨折 气胸：闭合性、开放性、张力性 胸腔积液 胸膜粘连,上气道梗阻 喉头水肿 气管异物 反流误吸,气道阻塞性疾病 慢性阻塞性疾病 支气管哮喘,肺组织疾病 肺源性ARDS 肺间质疾病,肺源性ARDS 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有害气体 氧中毒 淹溺 ,肺源性ARDS 寻常性间质性肺炎（UIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 呼吸性细支气管炎（RB） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 急性间质性肺炎（AIP） 隐原性机化性肺炎（COP） 淋巴样间质性肺炎（LIP） 特发性肺间质纤维化（IPF）,循环功能障碍 左心功能不全 右心功能不全,左心功能不全 心源性肺水肿,右心功能不全： 肺栓塞和其他原因导致的肺动脉高压,Sepsis/SIRS 肺外源性ARDS 腹内压增高（IAH）和腹腔间室综合症（ACS）,肺外源性ARDS 重症肺外感染 严重非胸部创伤 重症急性胰腺炎 大量输血 体外循环 弥散性血管内凝血,腹内压增高（IAH）和腹腔间（ACS） ACS = IAH + 器官功能不全,手术麻醉相关 患者相关因素 手术麻醉相关因素 围手术期处理,患者相关因素 年龄 合并心肺基础疾病 吸烟史 术前肺功能 其他脏器功能不全,手术麻醉相关因素 手术部位：肺部手术、食道手术、上腹部手术 麻醉：镇痛镇静效果和氧合功能的平衡 体外循环：导致肺外源性ARDS,围手术期处理 呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足，气道保护不足 循环支持：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液，低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿,呼吸处理不当 气道管理 机械通气的方式和参数 痰液引流 药物应用,低氧血症的处理原则 对症治疗 尽快将氧饱和度提升至安全范围 对因治疗 尽可能控制或去除导致低氧血症的原发病,低氧血症的处理思路 氧疗：鼻导管、面罩 无创或有创机械通气的选择 RM及俯卧位 ECMO 气道维护及痰液引流 正确处理镇痛镇静与呼吸的关