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经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用（附130例报告）陈靖，权昌益，牛远杰*天津医科大学第二医院泌尿外科，天津泌尿外科研究所，天津泌尿外科基础医学重点实验室。天津市河西区平江道23号，邮编300211。注：*为通讯作者 E-摘要：目的 探讨自制多通道经脐单孔腹腔镜下上尿路及肾上腺手术的技巧和安全性。方法 2010年3月至2011年11月对130例患者行此手术，其中肾囊肿去顶术60例，肾盂成形术6例，肾上腺切除术2例，输尿管切开取石术40例，肾部分切除术10例，无功能肾切除术12例。 结果 130例手术均在腹腔镜下顺利完成。肾囊肿去顶术时间(25.24.3)min，术中出血量(10.32.1)ml，术后住院时间(2.50.5)d。肾盂成形术时间 (120.918.6)min，术中出血量(31.59.2)ml，术后住院时间(4.01.0)d。肾上腺手术时间分别为50和60min，术中出血量分别为50和51ml，术后住院时间分别为3和4d。上段输尿管切开取石术时间(60.09.5)min，术中出血量(32.19.4)ml，术后住院时间(4.01.0)d。肾部分切除术时间(134.515.2)min，肾脏热缺血时间(32.57.5)min，术中出血量(52.111.4)ml，术后住院时间(7.01.0)d。肾切除术时间为(100.89.6)min，出血量为(125.725.4)ml，术后住院时间(5.01.0)d。术后随访月216个月，未见不良并发症。结论 经脐单孔腹腔镜治疗上尿路及肾上腺病变安全可行，但因其难度较大在临床中需谨慎推广。关键词：单孔腹腔镜; 经脐; 上尿路疾病。目前泌尿外科单孔腹腔镜手术( laparoendoscopic single site surgery, LESS)的成功案例在国内外均已有报道1，但尚未推广。我科于2009年3月至2011年11月利用自制单孔通道完成了130例经脐单孔腹腔镜手术，其中肾囊肿去顶术60例，肾盂成形术6例，肾上腺切除术2例，输尿管切开取石术40例，肾部分切除术10例，无功能肾切除术12例。临床效果良好，现报道如下。对象与方法一、临床资料本组130例, 男80例, 女50例。左侧74例, 右侧56例。平均年龄54. 8岁( 2877岁)。肾囊肿去顶术60例：其中单纯性肾囊肿42例，多发性18例。左侧40例，右侧20例。上极38例，下极22例。囊肿直径52-102mm，平均80.5mm。均主因腰部胀痛入院，8例伴有血尿。术前经B超、 IV U或腹部CT等检查确诊。肾盂成形术6例：男女各3例，年龄23（18-47）岁，均有不同程度患侧腰部胀痛，病程10-80d，有不同程度的肾积水。采用利尿肾图、IVU、MRU及肾盂输尿管造影等确诊。肾上腺切除术2例：分别为48岁和64岁女性，均查体发现左肾上腺占位病变，分别为：CT示左侧肾上腺区4.8*4.5cm肿物，无强化，107.7363.04Hu；CT示左肾上腺区含脂肿块，大小约9.5*7.5*9.5cm，CT值为73HU。病理均为髓质脂肪瘤。输尿管切开取石术40例：输尿管结石直径1.52.2cm, 平均1.8cm。术前经B超、 IV U或腹部CT等检查确诊。病例选择标准: 体外冲击波碎石（ESWL）无效的质硬结石；不适合行输尿管镜的中、上段输尿管且伴有粘连的较大结石；无严重心肺功能不全，无其他手术禁忌证。肾部分切除术10例：均因查体发现占位入院，男女各5例，年龄平均32（25-45）岁，术前经B超、CT、MRI等检查确诊。占位大小在1.5cm1.5cm至3.2 cm3.4 cm大小不等，均为单侧，其中左侧6例，右侧4例。肾小球滤过率、电解质及肝肾功能均正常。无功能肾切除术12例：重度积水肾12例，对侧肾功能良好。术前经B超、 IV U或腹部CT等检查确诊。术后随访时间为2-16个月，平均9.2个月。二、手术方法1.手术器械: 自制单孔通道(图1)由一个直径为5 cm硅胶环作为内环, 直径10 cm不锈钢换作为外环及一个7号无菌橡胶手套制作而成。将内环由手套腕部返折套入手套内，横行剪断手套无名指、中指、拇指的远端部分，向指套内分别插入10 mm、10mm及5mm trocar，于合适长度处分别用丝线将指套与trocar固定。此外，美国Cambridge Endo公司生产的前端可弯曲器械包括无损伤抓嵌及剪刀和国内杭州桐庐南宇医疗器械厂生产的单孔腹腔镜器械应用于手术，采用Olympus 30度一体化腹腔镜系统。2.手术步骤: 2.1单孔多通道器械的置入：全麻后取健侧卧位，略向后倾，取头高脚低位，略升高腰桥。于脐正中做一2cm 切口，依次切开至腹腔，将内环经脐部切口置入腹腔后，外环套在外面防止漏气，气腹压维持在13 mm Hg左右。在trocar（10mm）内置入30度Olympus腹腔镜，在另一个trocar（10mm）内置入超声刀，以及在另外一个5mm的trocar内置入前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作(图2)。主要采用超声刀进行分离和小血管止血，较大血管止血采用钛夹和(或)Hemo-lock夹。2.2肾囊肿去顶减压术：观察镜进入腹腔后，镜下肾前壁及外侧缘囊肿极易发现，于囊肿表面切开结肠旁沟打开Gerota筋膜及肾脂肪囊，游离囊肿，提起囊壁，距肾实质0.5cm处环形切除大部分囊壁，边缘电凝止血后，止血纱布覆盖，取出囊壁，所有病例均未留置引流。2.3肾盂成形术：切开结肠旁沟后腹膜，游离结肠并掀向内侧，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段后进行肾盂裁剪及离断式肾盂成形术。切除部分扩张的肾盂壁和输尿管狭窄部，纵形剖开输尿管上段外侧长约1 cm。3/0薇乔线将肾盂壁最低切点与输尿管最低切点对合缝合，然后连续缝合后壁，顺行放置6F双J管后，间断缝合前壁。生理盐水冲洗创面，置入引流。2.4肾上腺切除术：切开侧腹膜至结肠脾曲将结肠推向内侧，切开Gerota筋膜，注意保护胰尾，切断脾肾韧带将脾掀向内侧，在肾上极游离肾上腺，结扎肾上腺中央静脉，切除肾上腺。2.5输尿管切开取石术：超声刀切开患侧结肠旁沟显露肾，找到输尿管和结石，于结石表面纵行切开约1.5cm的切口后取出结石，再经Trocar取出体外，如结石过大无法从Trocar取出，则将结石置于自制单孔通道多余手指内，丝线结扎。置入6 /7F双J管到输尿管内，关闭输尿管的切口，置入引流。2.6肾部分切除术：超声刀切开患侧侧结肠旁沟，右侧尽可能切开至结肠肝区，左侧尽可能切开至结肠脾区，将结肠翻向内侧，显露肾。沿肾表面充分游离肾脏及肿瘤。首先由肾下级处找到输尿管，沿输尿管向上游离肾动、静脉。无损伤血管钳阻断肾动脉并开始计时。利用剪刀于距肿瘤边缘 1cm 处锐性完整切除肾脏肿瘤, 置于一旁，1/0可吸收线连续缝合关闭肾脏创面，并用Hem-o-lok 夹闭收紧防止滑脱。开放动脉夹恢复肾脏血供，确认创面无明显出血，缝合后的创面覆以止血纱布。平均肾缺血时间(32.57.5)min。将切除的肿瘤置入取物袋内，并留置引流。2.7肾切除术：患肾暴露及游离方法同肾部分切除术，分别用Hem-o-lok钳夹切断肾动、静脉，如患肾积水过大，待游离完肾脏后于肾盂处切一小口，吸净内液，易于显露肾血管。完整游离肾脏，输尿管尽可能向下游离并钳夹切断，完整切除患肾，留置引流。 以上所有手术切除标本后，取出标本及自制单孔通道后关腹。 结果 130例手术均在经脐单孔腹腔镜下顺利完成，6例（其中输尿管切开取石术1例，肾盂成形术1例，肾部分切2例，肾切除术2例）因操作困难，术中增加5mm操作通道，无术中转开放。肾囊肿去顶术60例，手术时间平均(25.24.3)min，术中平均出血(10.32.1)ml，术后平均住院时间(2.50.5)d。6例肾盂成形平均手术时间(120.918.6)min，术中出血量平均(31.59.2)ml，术后平均住院时间(4.01.0)d。2例肾上腺手术时间分别为50和60min，术中出血量分别为50和51ml，术后住院时间分别为3和4d。40例上段输尿管切开取石手术时间平均为(60.09.5)min，平均出血量为(32.19.4)ml，术后住院时间(4.01.0)d。10例肾部分切除术手术时间(134.515.2)min, 肾脏热缺血时间(32.57.5) min，术中出血量平均(52.111.4)ml，术后住院时间(7.01.0)d。12例肾切除手术时间为(100.89.6)min，出血量为(125.725.4)ml，术后住院时间(5.01.0)d。术后切口可见示例图3。术中及术后无肠管、实质脏器及大血管损伤，术后无感染、切口疝等并发症。所有病例术后第1天均能下床活动（肾囊肿去顶术60例手术当天均能下床活动），术后1-3天恢复肠道通气，无肠梗阻，术后止痛药物的使用率明显低于其他常规腹腔镜手术。肾盂成形术及输尿管切开取石病人，常规留置导尿7d，双J管3-4周后膀胱镜取出。所有手术术后随访2-16个月，平均9.2个月，未见明显不良并发症。讨论随着微创外科器械及技术的发展, 泌尿外科经脐无瘢痕单孔腹腔镜手术成了近年的研究热点，该手术利用人体天然瘢痕作为手术通道，因此手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖。近年来, 国内外先后报道了经脐单孔腹腔镜的肾切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、膀胱切除术及前列腺切除术、肾盂输尿管切开取石术等微创手术 24 。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜不仅具有很好的美容效果，在其它技术指标、疗效上也无明显缺陷。有人认为，单孔腹腔镜和传统腹腔镜手术在术后并发症和术后住院时间等方面并无明显差异4-6。还有文献报道，单孔腹腔镜手术患者在以下方面有更大优势：术后药物控制疼痛时间及身体完全恢复时间等6。根据文献报道68及本组初步经验，不难看出经脐单孔多通道腹腔镜手术后几乎无瘢痕，美容效果佳。当然，其临床疗效还需要长期随访和大样本资料的进一步证实。单孔腹腔镜手术对术者提出了更高的临床技能要求：该手术容易产生器械碰撞和术野盲区导致操作不便，且对于腹部肥胖的患者损伤腹腔脏器的可能性增大。我们利用5 cm直径的硅胶环内环、10cm直径的不锈钢换外环及7.5号无菌橡胶手套各一个，制作而成腹腔镜单孔通道。横行剪断手套无名指、中和拇指的远端部分, 向指套内分别插入10 mm, 10mm及5mm trocar并固定。将内环由手套腕部返折套入手套内，将内环经脐部切口置入腹腔后，在保持一定牵拉力情况下外翻手套边缘翻折套在外环外侧防止漏气。自制单孔通道具有以下优点: 价格低廉，自制通道的总费用低于10元；密闭效果良，预防皮下气肿，且置入方便；手术活动范围更大，且5个手指可以根据术中需要安置不同型号的操作通道。 目前，我们开展的130例经脐单孔腹腔镜手术效果满意，总结其手术的体会有以下几点: 体位应该尽可能利用重力协助暴露。通常采取健侧卧位，略向后倾，头略高脚低位，避开肠管对手术的影响；可弯器械与常规器械配合使用。由于两把器械与腹腔镜均经同一切口进入腹腔，操作方式与传统腹腔镜完全不同，对术者提出了更高的临床技能要求。向输尿管内放置双J管时，常规利用两根导丝，选取适当长度截断，软头由双J管两端侧孔进入后由两端穿出，由输尿管切口向两侧置管，确保远端进入膀胱。熟练的腔内打结缝合技术也是保证手术顺利的关键。对切除标本大小的限制较小，本组最大切除组织肾上腺肿瘤约10cm，均可顺利由脐部5cm切口取出，缩窄缝合后脐部瘢痕小，美观。当遇到术中出血过多或操作困难时，切忌勉强坚持手术，应果断追加通道，以保证手术疗效及病人安全。上尿路单孔腹腔镜手术，术中应注意辨认和保护胰尾、十二指肠、周围血管及肠管，以免造成不良后果。 我们的结果显示，经脐单孔腹腔镜具有美观、手术创伤小、恢复快、住院时间短等优点。但由于其操作难度很大，不能盲目追求美观的效果，在保证病人安全及疗效的前提下应当有选择地谨慎开展，必要时毫不犹豫地追加通道。对于肾囊肿去顶减压术及输尿管切开取石术，单孔腹腔镜技术在手术时间和出血量及恢复等各方面，与开放手术和传统腹腔镜手术相比，有非常明显的优势。总之，单孔腹腔镜技术代表着一个新的方向，在某些方面有着独特的优势，其在临床中的疗效需要进一步的研究和探讨。 参考文献1Jeon HG, Kim DS, Jeoung HB, et al. Pediatric laparoscopic Single-site Nephrectomy.initial reportJ. Urology,2010,76(1):138-141.2王林辉，刘冰，王富博，等。经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术20例报告。中华泌尿外科杂志, 2011, 32(2):79-82。3Crouzet S, Haber GP, Kaouk J. Current State of Single-Port Transumbilical Surgery in Urology: Challenges and ApplicationsJ. Prog Urol. 2010,20(9):609-615.4James HR, Abbay , Chandru PS, et al. Laparoendoscopic single-site surgery fou nephrectomy as a feasiblealternative to traditional laparoscopyJ. Urology, 2010,75:100-103.5Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA, et al. Single-Incision, umbilical laparoscopy versus conventional laparoscopic nephrectormy: a comparision of perioperative outcome and short-term measures of convalescenceJ. Euro Urol, 2009,55:1198-1206.6 Dacid C, Andre B, monish A, et al. Et al. Laparo-endoscopic single site(LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy: m