高血压三项课件

高血压三项 检测与临床意义,武汉艾迪康医学检验中心 何志全,综述,高血压三项的组成及关系 高血压三项的临床意义 高血压和RAAS体系的发展研究 高血压三项标本采集的要求,一、高血压三项的组成及关系,高血压三项是对高血压及肾脏疾病的一种辅助诊断 中心检测的高血压三项包括血管紧张素、血管紧张素和肾素 有些地方的高血压三项为血管紧张素、肾素和醛固酮 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 由一系列激素原、激素及相应的蛋白酶组成，该系统主要包括：前肾素、肾素、血管紧张素原、血管紧张素、血管紧张素转换酶（ACE）和醛固酮（ALD）,肾素血管紧张素醛固酮系统,该系统的作用机制： 肾素血管紧张素醛固酮系统在机体的血压、水和电解质平衡的调节上起着重要的作用。当血容量或血压下降造成肾小动脉灌注不足时，可刺激肾素和前肾素的释放，肾素将来自肝脏的血管紧张素原分解成具有一定强度血管收缩作用的A， A在ACE的作用下转变成A，后者具有更强的收缩血管能力，并能引起醛固酮的分泌。醛固酮通过调节钠、钾排泄以控制血容量。 A是该系统最重要的成分， AA无活性的片段。,肾素是一种水解酶，其本身没有直接的作用，主要作用于基质，即血管紧张素原 . 血管紧张素能刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素，它直接收缩血管的作用不明显. 血管紧张素能使全身小动脉收缩而升高血压，此外，还可促进肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，起保钠、保水、排钾作用，从而引起血量增多，血压升高. 血管紧张素的缩血管作用较弱，只有血管紧张素的1/21/3，加压作用仅为A的20%，并进一步转变成无活性的片段.,综述： 肾素血管紧张素醛固酮系统对维持人体内环境稳定节起着重要的作用。因此高血压三项中的血浆肾素活性（简称PRA）和AII浓度的测定已成为原发性和继发性高血压诊断与研究的重要指标。,该系统的实验室检测通常用放免法测定血浆中肾素活性（PRA）、血管紧张素（A）和醛固酮（ALD）。人体血浆中肾素难以直接检测，通常以肾素活性表示肾素的水平。血浆中内源性肾素催化血管紧张素原产生血管紧张素的速率被称为血浆肾素活性。目前检测血浆中肾素活性（PRA）、血管紧张素（A）和醛固酮（ALD）已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义。,肾素及其分泌调节 肾内机制：感受器位于入球小动脉的牵张感受器和致密斑，前者能感受肾动脉灌注压，后者能感受流经该处小管液中的Na+量。肾动脉灌注压降低入球小动脉壁受牵拉的程度减小肾素释放增加；反之肾素释放减少。肾小球滤过率降低流经致密斑小管液中的Na+量减少肾素释放增加；反之肾素释放减少。, 神经机制：肾交感神经兴奋去甲肾上腺素近球细胞的肾上腺素能受体直接刺激肾素释放；反之肾素释放减少。如：急性失血。 体液机制：血液循环中的肾上腺素、去甲肾上腺素，肾内生成的PGE2和PGI2肾素释放增加；ANG、血管升压素、心房钠尿肽、内皮素、NO肾素释放减少。,血管紧张素（ANG）的功能： 血管紧张素在肺循环中经过血管紧张素转换酶的作用生成血管紧张素，血管紧张素具有强烈的血管收缩作用，并促使醛固酮分泌和近端小管重吸收Na+。 醛固酮的功能： 血管紧张素和血管紧张素III作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮，醛固酮功能是促使远端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促使K+的排泌。,二、高血压三项的临床意义,1 原发性高血压分型和治疗 按肾素水平可分为高肾素型 、低肾素型和正常肾素型三类。高肾素型高血压对ACE抑制剂，受体阻滞剂的效果好，低肾素型高血压对利尿剂的效果好，混合型高血压对抗肾素药和利尿剂联合用药的效果好。,2 肾血管性高血压分型和治疗 肾血管性高血压因其复杂的病因而独成一例。其分型和治疗和原发性高血压一样。,3 以下病情也可以引起RAAS体系活性升高 病理性血容量降低 甲状腺机能亢进 肾素瘤 心功能不全 钠丢失综合征 分泌肾素的肿瘤 雌激素治疗 Batter综合征,4 以下病情可引起RAAS体系活性降低 病理性血容量增高 17-羟化酶缺乏症 11-羟化酶缺乏症 选择性醛固酮过少症 肾上腺皮质功能减退症,5 RAAS体系的检测对早期发现高血压的预示作用,临床研究发现，单亲或双亲有高血压症，其子女RAAS体系水平明显高于正常人。这表明RAAS体系可能存在遗传某种因素。因此，定期对有高血压患者的子女进行RAAS活性检查，可有助于早期发现高血压。,三 国内对高血压和RAAS体系关系的最新研究,尽管人们对RAAS体系在升高血压方面的功能是持非常肯定的态度，但还是有很多现象不能做出解释和证明。,RAAS不仅在维持水、电解质平衡中起显著作用，而且也是循环血压及各脏器血循环的重要调节系统。然而用同一水平的AT-来控制如此广泛的具有不同作用的靶组织是难以解释的 近年来的研究证实，大多数AT-靶组织不仅含AT-受体，而且也含有所有生成 AT-的必要成分，于是学者们提出局部组织RAAS的概念，并已分别在脑、心、肾、肾上腺等组织中证实 研究表明，组织RAAS的基因转录和表达，并不依赖于血循环中的肾素、ACE及血管紧张素原，而是一个独立的系统,RAAS系统功能失调时高血压就会产生，由于肾素主要在肾脏产生故以往有高血压发病的肾源学说（renal theory）。然而，在高血压患者中，血浆肾素水平增高者仅是少数，近年来发现组织中包括血管壁、心脏、中枢神经、肾皮质髓质中亦有肾素-血管紧张素系统，它们可能在正常肾素和低肾素高压的发病以及高血压时靶器官的损害起着重要的作用。,AT-具有强烈收缩血管、刺激醛固酮分泌的作用，是通过AT-受体而实现的。AT-受体又可分为AT-A和AT-B 2个亚型，AT-A受体主要存在于血管，也可在心脏、肝脏、肺脏等组织表达；而AT-B受体主要存在于肾上腺，也可在垂体和肾脏表达，可见AT-在不同靶组织可发挥不同的作用。 除了AT-以外，最近还发现AT-也是RAAS新成员，它有独立的转换酶系统，而且与AT-作用不同，可引起血压的下降。AT-作为AT-升压作用的一种拮抗因子，来调节血压的相对恒定。,通常认为，当病人肾血流灌注不足，肾缺血时，肾小管旁细胞释放肾素(PRA)增多，PRA使血管紧张素原转变为血管紧张素，后者被血管紧张素转移酶水解为A，A则使肾上腺皮质球状带分泌ALD，故ALD与PRA、A成正比关系，即PRA、A增多，ALD也随之升高。 有报道在危重病人中存在PRA-A-ALD系统变化的一个亚型，即A浓度明显升高，而ALD反而降低(A-ALD分离)的现象。,A-ALD分离现象的可能原因及机理： 造成此现象的原因及机理尚未完全清楚。有人认为与缺血、缺氧导致肾上腺皮质功能减退有关，也有人认为与ALD清除增加有 关。研究发现，低ALD患者之平均动脉血压明显低于高ALD患者，表明低ALD患者可能是因血流动力学不足，缺血、缺氧导致肾上腺皮质功能减退，使ALD合成及分泌减少。,糖尿病合并高血压患者肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,高血压是糖尿病最常发生的并发症，也是影响糖尿病患者预后的重要因素 在糖尿病合并高血压的患者血浆PRA 及A - 、ALD 的含量明显较正常人高，血浆PRA 及A - 含量较单纯糖尿病患者高，因此推测，RAAS 活性增高可能是糖尿病合并高血压的发病原因之一。,雄激素对RAS的表达或活性有各种影响，反之，RAS对雄激素的生成也有影响作用，即血管紧张素对雄激素生成有抑制作用。已经证实睾丸组织局部RAS参与了睾丸激素的形成，RAS阻断了睾酮的生成，其机制是Ang通过抑制Leydig细胞腺苷酸环化酶的作用阻断基础和促性腺激素导致的睾酮生成。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)也能降低睾酮水平。其可能机制包 括ACE I或ARB通过降低调节睾酮生成的肝脏P-450酶、17-睾酮羟化酶活性有关,正常情况下，胰岛素能够拮抗RAS系统中Ang的收缩血管作用，但在胰岛素抵抗时，胰岛素自身作用减弱，不能抑制Ang的收缩血管平滑肌作用，血管收缩，血压升高。雄激素与胰岛素抵抗有关。男性性激素的紊乱加重胰岛素抵抗，雄激素只有维持在男性正常生理范围才对人体有利，过高或过低都能促进胰岛素抵抗发生。在女性多囊性卵巢综合征( PCOS)病人中，雄激素过高表达促进了胰岛素抵抗的发生发展。,四、高血压三项的检测,标本：标本的影响因素 操作：标本的采集 运输：标本的保存,1、影响因素,药物影响： -阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾 体激素、甘草等影响体内肾素水平、一般要在停药后两周测定PRA，利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人改服胍乙啶等影响PRA较小的降压药。 避孕药可使肾素活性增高，停药后可回到原有水平，因此试验前宜停用避孕药12周,分泌周期：肾素的分泌有周期性生理变化 高钠饮食时PRA分泌下降，低钠饮食时PRA升 高。 一般卧位低于立位，卧位时肾素活性是立位时的50%，坐位时肾素活性是立位时的75%。 同一体位时早晨28时分泌量最高，中午12时至下午6时分泌最低。 肾素的分泌随年龄的增加而减少。 PRA随月经周期的变化而变动，卵泡期最低，黄体期最高。 妊娠过程中，血浆肾素浓度升高，分娩后降至正常。,抗凝与保存： 放射免疫分析测定血浆肾素活性，是以血管紧张素原