内分泌科课件精品医学课件

12:26,1,内分泌与代谢病 佳大一附院内分泌科,12:26,2,内分泌总论,12:26,3,内分泌系统： 固有的内分泌腺 内分泌组织和细胞 激素的分泌方式： 内分泌 旁分泌 自分泌 胞内分泌,12:26,4,内分泌发展的三大阶段 1.腺体内分泌学研究： 2.组织内分泌学研究 3.分子内分泌学研究,腺体切除前后生理生化变化及用腺体提取物回补后的恢复情况，分析 腺体提取物的化学结构，制备类同 物 (anologue)和拮抗物(antagonist),12:26,5,一. 激素的分类和作用机制 （一）分类 1.肽类激素：甲状旁腺素、胰岛素、降钙素 2.氨基酸类激素：T4、T3 3.胺类激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 5-羟色胺 4.类固醇激素：皮质醇、醛固酮、性激素 维生素D3 （二）激素的降解与转换,12:26,6,(三)激素的作用机制 1.作用于胞膜受体： 肽类激素，胺类激素，前列 腺素。多分子量较大，水溶 性，不能通过细胞膜的脂质 双分子层。 2.作用于胞内受体： 类固醇，T3，Vit D， 维甲酸， 分子量小，脂溶性，易于通过 胞膜的脂质双分子层作用于胞 浆或胞核受体。,12:26,7,胰岛素样 生长激素 氨类激素 神经递质 生长因子 催乳素 神经递质 氨基酸 细胞因子 前列腺素 图7-1-1 膜受体激素的作用机制,12:26,8,细胞核受体,活化的类固醇 受体复合体,类固醇 图7-1-2 类固醇激素的作用机制,类固醇 复合体,类固醇 反应元件 染色质DNA,mRNA前体,mRNA,12:26,9,二、内分泌系统的调节 （一）神经系统与内分泌系统的相互调节 神经内分泌细胞 一类特化了的神经细胞，经树突接受神经递质的影响（NA，Ach，5- HT. dopamine. tyrosine)，发生膜的去极化，经轴突释放神经内分泌激素，后者于正中隆起处进入垂体门脉系统，到达垂体前叶作用于相应的靶细胞产生效应。,12:26,10,（二）内分泌系统的反馈调节 下丘脑、垂体、靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）之间存在反馈调节，而反馈调节则使三者之间形成了一个类似工程学上闭合的环路，指示器（下丘脑，垂体）发出指令影响效应器（靶腺）的活动，使激素分泌增多，而效应器通过返回信息，反作用于指示器，调整和校正指示器的功能。 反馈： 指效应器对指示器的反作用。如这种反作用的结果使指示器活动增强正反馈; 如作用的结果使指示器的活动减弱负反馈,12:26,11,例如 :下丘脑-垂体-甲状腺轴 通过下丘脑神经内分泌细胞分泌TRH，经垂体门脉系统到达腺垂体,使TSH分泌细胞分泌促甲状腺素（TSH）,后者经血循环到达甲状腺，作用于腺泡细胞膜上特异性受体，经过受体后一系列中介过程，增加了TPO活性，促进碘的氧化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的缩合，使T3、T4合成分泌增多，血中游离T3增多，反馈抑制下丘脑垂体，使TRH、TSH分泌进而FT3，FT4水平下降。正常情况下，在下丘脑、垂体的调节和靶腺之间的反作用之下维持甲功在一个狭小的正常范围内。 反馈关系也见于激素和代谢物质之间，如：胰岛素和血糖；Ca2+和PTH（甲状旁腺素） ；ADH（抗利尿激素）和渗透压、Na+和醛固酮.,12:26,12,12:26,13,(三) 免疫系统和内分泌功能 (1)内分泌对免疫的影响: 糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答 生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答 (2)免疫对内分泌影响： I L1使CRH合成增多 I L2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH释放增多. 免疫相关性内分泌病： 桥本氏甲状腺炎、 Graves 、 type 1 DM、Addison. 内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关 ；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。,12:26,14,三.内分泌疾病的分类 1.根据轴的概念分类: Primary or Secondary. eutopic ectopic 2.根据病变的部位: 垂体病、肾上腺病、性腺疾病 3.根据功能: 机能亢进 机能正常 机能减退,12:26,15,四.诊断原则 完整的内分泌疾病的诊断应包括: 功能诊断、病理诊断、病因诊断 1.功能诊断 (1)询问病史和查体常可能得到一明晰的初步诊断 (2)实验室检查和资料分析 A.代谢紊乱的证据: 糖、蛋白、脂肪、电解质、 酸碱度,12:26,16,B.激素分泌情况 C.动态功能测定 兴奋试验 如ACTH、HCG、TRH、GnRH 适于低减的情况，查贮备； 抑制试验 适于功能亢进时，查反馈关系、分泌有无自主性，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验。,12:26,17,2. 病理诊断 (1)影像学检查: X线、 CT、 MRI (2)放射性核素检查: 甲状腺125 I 扫描，亲肿瘤核素扫 描 (3)超声 (4)细胞学检查: 细针活检、免疫化学检查 (5)静脉分段取血测激素 3. 病因诊断,12:26,18,五、治疗： (一) 对功能亢进者 (1)手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织 (2)放射治疗毁坏功能亢进的肿瘤或增生组织 (3)药物治疗 A.抑制激素的合成，如PTU B.抑制激素的释放，如复方碘，SS ( 抑制GH、 PRL、 Ins 释放 ) C.阻断激素的受体，如Regitin、antisteron D.拮抗激素的作用，如胰高血糖素治疗低血糖症 E.破坏分泌激素的细胞，如米托坦治疗肾上腺瘤,12:26,19,(二）对功能低下者 (1)替代治疗 (2)内分泌腺或细胞移植,12:26,20,甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism,G,一概念 1.甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指甲状腺本身产 生甲状腺激素分泌过多而引起的甲状腺毒症。 2. Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进的最常见病 因，主要临床表现：甲状腺毒症； 弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘 液性水肿。,12:26,22,二、甲状腺机能亢进的病因 （一）甲状腺功能亢进类型 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 桥本甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进 滤泡状甲状腺癌 碘致甲状腺功能亢进 HCG相关性甲状腺功能亢进 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进,12:26,23,（一）非甲状腺功能亢进类型 亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生,12:26,24,二、甲亢临床表现 （一）甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群：怕热、多汗、体重下降、糖耐量减低或糖尿病加重、总胆固醇降低、尿肌酸排出增多： 神经、精神系统功能：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、记忆力减退、偶尔表现为寡言抑郁、神情淡漠等； 心血管系统功能紊乱：心悸、胸闷、气短、严重者可出现甲亢性心脏病； 消化系统：稀便、排便次数增多。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸；,12:26,25,5. 肌肉骨骼系统： 甲亢性肌病、肌无力、萎缩； 周期性麻痹：多见于男性，发作时血钾降低，尿钾不高； 重症肌无力；可发生在甲亢前后、或与甲亢同时其病； 骨质疏松：尿钙、磷增加；血钙、磷正常； 6. 生殖系统：女性：月经减少、闭经等；男性：阳痿偶有乳房发育等； 8. 造血系统：周围血淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增加，但白细胞总数偏低；血小板寿命短可致紫癜；血容量增加可致贫血。 。,12:26,26,（二）甲状腺肿： 多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。 （三）眼征： 眼球向前突出 瞬目减少 上睑挛缩，睑裂增宽 双眼下视时上睑迟落 向上看时，前额皮肤不能皱起 两眼看近物时，眼球辐辏不良,12:26,27,甲亢眼征,12:26,28,甲亢眼征,12:26,29,弥漫性甲状腺肿,12:26,30,三、特殊临床表现及类型 甲状腺危象(thyrortoxic crisis) 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液水肿 Graves眼病,12:26,31,四、甲状腺危象 （一）诱因 1. 应激状态 2. 严重躯体疾病 3. 口服过量TH制剂 4. 严重精神创伤 5. 手术中过度挤压甲状腺,12:26,32,（二）甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现： 高热，体温39； 心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑； 体重锐减，烦躁不安，呼吸急促； 大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； 部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。,12:26,33,四、实验室及其他检查 （一）血清甲状腺激素测定 常用的指标：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH 1、TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，后者仅占10%左右；,12:26,34,2、FT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； 是判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； 3、TSH 传统的测定法(RIA)不能测出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测。 sTSH的测定，可用于甲低或甲亢的诊断； 4、131I摄取率（Thyroid 131I uptake）: 典型病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。,12:26,35,131I摄取率,12:26,36,5、TRH兴奋试验: TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对TSH分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无意义。 6、T3抑制试验:现已基本淘汰 7、TSAb(或TSI)的测定： 有助于甲亢的早期诊断；有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义。 8、眼部电子计算机X线体层显影（CT）和磁共振显 影（MRI）：有助于对比病情的变化和估计治疗的有效性。,12:26,37,六、治疗 （一）一般治疗 （二）抗甲亢的治疗 抗甲状腺药物及辅助药物治疗 （1）硫脲类甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） （2）咪唑类他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）,12:26,38,药物治疗适应症（Indications）： 病情轻，甲状腺较小者； 年龄 20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者； 术前准备； 甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者； 放射性131I治疗前、后辅助治疗； 副作用： WBC减少或粒细胞缺乏，MPU最常见，PTU最少见，多发于用药后23月; 药疹严重者应停药,应用抗组胺药；,12:26,39,2. 放射性碘治疗: 适应证（Indications） (1)中度甲亢，年令30岁； (2)抗甲状腺药物过敏者,药物治疗无效或复发者； (3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者； (4)某些结节甲功能甲亢者。,12:26,40,3. 手术治疗 适应证（Indications）: A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者; B.巨大甲状腺肿伴压迫症状; C.胸骨后甲状腺肿; D.结节性甲状腺肿伴甲亢；,12:26,41,甲状腺危象(thyrotoxic crisis)的治疗： 针对诱因的治疗； 抑制TH合成：首选PTU，首次剂量600 mg口服或经胃管注入； 抑制TH释放：复方碘口服液，首剂3060滴，以后每68小时510滴； 抑制组织T4转换为T3和/或抑制T3与受体结合； 氢化可的松静点； 降低和清除血浆甲状腺激素； 降温； 其它支持治疗；,12:26,42,库欣综合征 Cushings syndrome,12:26,43,一、概念 为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质出醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体ACTH分泌亢进引起的临床类型库欣病。 二、病因分类 依赖ACTH的库欣综合征 库欣病 异位ACTH综合征,12:26,44,2. 不依赖ACTH的库欣综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生 三、临床表现 （一）代谢障碍： 脂质代谢障碍：向心性肥胖、满月脸、水牛背 蛋白质代谢障碍：紫纹 糖代谢障碍：糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病,12:26,45,4. 电解质紊乱：低血钾乏力加重，引起肾浓 缩功能碍潴钠轻度水肿 （四）心血管系统：高血压常见，长期高血压 左心室肥大、心衰、脑血管意外 （五）对感染抵抗力减弱 皮肤真菌感染多见，较严重 化脓性感染不易局限蜂窝组织炎、菌血症、败血症 （六）全身及神经系统 （七）性功能障碍,12:26,46,四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 功能诊断 各型库欣综合征共有的糖皮质激 素分泌异常：皮质醇分泌增多 失去昼夜分泌节律，且不能被小 剂量地塞米松抑制 尿17-羟皮质类固醇 尿游离皮质醇 小剂量地塞米松抑制试验 皮质醇分泌昼夜节律,12:26,47,病因、病理诊断 以鉴别库欣病、肾上腺皮质、 肿瘤、异位ACTH综合征 病情分析 大剂量地塞米松抑制试验 ACTH测定 肿瘤定位诊断 蝶鞍区放射性检查 肾上腺部位肿瘤定位检查,12:26,48,（二）鉴别诊断 单纯性肥胖症 抑郁症 酗酒兼有肝损害（假性库欣综合征） 五、治疗 库欣病 肾上腺腺瘤：切除可获根治 肾上腺腺癌：尽早手术 异位ACTH综合征：治疗原发癌肿,12:26,49,嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma,12:26,50,一、临床表现 （一）高血压（hypertension） （1）阵发性高血压型：平素血压正常，发作时 可高达200-300/130-180mmHg，时间、频 率不 一 （2）持续性高血压型： 2. 低血压（hypotension）、休克； 3. 心脏表现：心肌病、心律失常、心衰等表现； （二）代谢紊乱 1. 基础代谢率：增高；,12:26,51,2. 糖代谢紊乱 3. 脂代谢紊乱 4. 电解质紊乱 （三）其他表现 1. 消化系统：肠张力减弱、蠕动降低、便秘等 2. 腹部肿块： 3. 泌尿系统：肾功降低； 4. 血液系统：白、红细胞升高 5. 伴发其他疾病； 二、诊断,12:26,52,1. 血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：升高； 2. 药理试验： （1） 冷压试验 （2） 酚妥拉明阻滞试验 （3） 胰升糖素激发试验 （4） 组胺试验 3. 影像学检查 三、鉴别诊断 1. 冠心病所致的心绞痛；,12:26,53,2. 其他原因所致的焦虑； 3. 不稳定性原发性高血压； 4. 伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤等； 5. 绝经期综合症； 6. 甲状腺功能亢进。 四、治疗 1. 手术治疗； 2. 药物治疗；,12:26,54,原发性性慢性肾上 腺皮质功能减退症 chronic adrenocortical hypofunction,12:26,55,一、概述 分为原发性于继发性两类，原发性是由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性是由于下丘脑-垂体病变引起。 二、临床表现 （一）醛固酮分泌缺乏（潴钠排钾功能降低） 表现：全身乏力，虚弱消瘦，对儿茶酚 胺的升压反应减弱，导致直立性 低血压，严重时可发生晕厥、休克,12:26,56,（二）皮质醇缺乏 胃肠道 ：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐，胃酸减少，消化不良，腹胀、腹痛； 神经、精神系统：淡漠、嗜睡 ； 心血管系统：血压下降、心脏缩小、心音低钝 肾脏： 排水能力减弱； 代谢障碍：空腹低血糖由于糖异生减弱肝糖原消耗 ； 皮肤、粘膜色素沉着：以摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处尤为明显 ； 对应激的抵抗力减弱，容易诱发危象； 生殖系统 其他,12:26,57,Addison病,12:26,58,Addison病,12:26,59,（三）肾上腺危象：本病急骤加重的表现 诱因：1. 感染、创伤、手术、分娩 2. 大量出汗、呕吐、腹泻、失水 3. 突然中断治疗 表现：1. 恶心、呕吐、腹痛或腹泻， 严重脱水 2. 血压降低，心率快，脉细弱 3. 精神失常 4. 常有高热 5. 低血糖症、低血钠症， 血钾可低可高 如不及时治疗，可发展至休克、昏迷 死亡,12:26,60,三、实验室检查 （一）血液生化 血钠降低，血钾升高 氮质血症 空腹低血糖 糖耐量试验示低平曲线 （二）血常规 正细胞性、正色素性贫血 中性粒细胞减少 淋巴细胞升高 嗜酸细胞明显升高,12:26,61,（三）影像学 （四）心电：低电压，T波低平、倒置，P-R间期 、 Q-T间期延长 （五）激素检查 1. 基础血、尿皮质醇、尿17-羟测定常降低， 但也可接近正常 2. ACTH兴奋试验 ：可以探查肾上腺皮质储备 功能，具有诊断价值，并 可鉴别原发性及继发性肾 上腺皮质功能不全 3. 血浆基础ACTH测定：本病患者明显增高 。,12:26,62,四、诊断及鉴别诊断 1. 病人如有乏力、食欲下降、 体重减轻、血压 下降、皮肤粘膜色素沉着需考虑本病 2. 需与慢性消耗性疾病相鉴别 3. Addison病危象的诊断 对于急症患者有下列情况应考虑危象 所患疾病不重而出现严重的循环虚脱、脱水、 休克、衰竭 不明原因的低血糖,12:26,63,体检时发现：色素沉着、白瘢、体毛稀少、 生殖器发育差 原有体质衰弱、慢性消耗 五、治疗 （一）基础治疗 患者教育 糖皮质激素替代治疗 根据病人的情况确定一 合适的基础量，一般宜模仿激素分泌周期 有发热等合并症时应适当加量 难以解释的呕吐,12:26,64,食盐及盐皮质激素 食盐的摄入 要充分，每日至少810g 如患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加服盐皮质激素 （二）病因治疗： 如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗 如系自身免疫者，则应检查是否有其他腺体 功能减退 （三）抢救危象： 补充盐水： 初治的第一、二天应迅速补充生 理盐水，每天20003000ml,12:26,65,对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补充盐水量适当减少，补充葡萄糖以控制低血糖。 糖皮质激素 立即静推氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人发生严重应激时的水平 b. 以后每6小时加入补液中100mg ，最初24小时 中量400mg，病情好转可逐渐减量 呕吐停止可进食者，可改为口服 积极治疗感染及其他诱因 （四）外科手术或其他应激时的治疗,12:26,66,糖尿病 Diabetes Mellitus,12:26,67,一、概念 定义：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,12:26,68,二、糖尿病的分类(Classification) 美国糖尿病协会(ADA)1997年提出了新的糖尿病分 类标准，其要点为： 取消了IDDM和NIDDM的术语 用阿拉伯数字1、2取代了原来拉丁数字、 保留了妊娠糖尿病（DM） IGT不作为一个亚型，取消营养相关性糖尿病。 新方法主要将DM分为四大类型，即1型糖尿病，2型 糖尿病，其它特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。,12:26,69,(一)1型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导和 特发性，多为前者。相对特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮症倾向(proness to ketosis) 对胰岛素敏感 脆性和依赖性 自身免疫异常特征ICA，IAA，GAD65等阳性，与HLA、DQA和DQB基因有连锁，易伴发其它自身免疫疾病 胰岛素、C肽水平低 特发性1型DM无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族与HLA无关联，但遗传性状强。,12:26,70,（二）2型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有关。 相对特征： 多有肥胖或肥胖病前史 无酮症倾向 多成年发病 无胰岛素细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高， 对Ins不敏感,12:26,71,（三）其他特殊类型 DM 细胞功能缺陷 Ins作用遗传学性缺陷 胰腺外分泌病 内分泌病 药物和化学所致 感染 不常见的免疫介导DM、 H 相关的遗传综合征,12:26,72,(四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期发现的IGT或overt DM均为GDM 6W after delivery 再确定: DM IFG IGT Normal,12:26,73,三. 病因、发病机制和自然史 糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。 （一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段 第1期：遗传易感性 第2期：启动自身免疫反应 第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。 4. 第4期：进行性胰岛B细胞功能丧失,12:26,74,第5期：临床糖尿病 第6期：糖尿病的临床表现明显 （二）2型糖尿病 遗传易感性： 高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗： 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常预测水平的一种现象。 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者相互作用 ）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。 IGT: 糖耐量减低 临床糖尿病：,12:26,75,三、病理生理 肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖 肝糖生成增多 脂肪合成减少脂肪酸和甘油三酯增多 胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显酮体生成增多伴利用障碍酮症酸中毒 (DKA) 蛋白质合成分解代谢负氮平衡,12:26,76,五、临床表现 典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 反应性低血糖 围手术期发现血糖高 健康体检发现血糖高,12:26,77,六、并发症 急性并发症 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 A.糖尿病肾病 B.糖尿病性视网膜病变 C.其他 (3) 神经病变 眼其他病变 糖尿病足,12:26,78,急性并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷 感染：a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c.肺结核 d.尿路感染 慢性并发症 大血管病变：大、中动脉粥样硬化主要侵犯 主动脉、冠状动脉；大脑动脉；肾动脉；肢体外周动脉,12:26,79,微血管病变： A.糖尿病肾病： 病理分型：结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变 临床分期：I期（DN初期）肾增大，GFR升高 30-40% II期 肾小球毛细血管基底膜增厚 III期（早期肾病）出现微量白蛋白尿， 即AER持续20-200ug/min IV期（临床肾病）AER大于200ug/min V 期 尿毒症,12:26,80,糖尿病性视网膜病变： 背景性视网膜病变 增殖性视网膜病变 其他病变：糖尿病心肌病,新生血管形成，玻璃体出血,机化物增生,继发网脱、失明,12:26,81,3. 神经病变： 其病变部位以周围神经为最常见 单一外周神经损害：不常发生，主要累及颅神经 自主神经病变：较常见，并可较早出现 临床表现：瞳孔改变 排汗异常 心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调 泌尿系统变化 性功能改变 4. 眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼 5. 糖尿病足,12:26,82,七、实验室检查 尿糖 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 影响肾糖阈的因素多 易受水化状态的影响 某些药物可以影响糖测定，如 Vitamin C 血糖是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。 静脉全血葡萄糖比静脉血浆葡萄糖低 1015%，静脉血浆葡萄糖正常范围为3.95.6mmol/L,12:26,83,OGTT（口服葡萄糖耐量试验） 取血点0 30 60 120 180 条件 (1)试验前3天碳水化合物摄入150g / 每天; (2)禁食1016 小时； (3)葡萄糖的浓度25g/100ml H2O； (4)5分钟内饮完 诊断标准: 2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 但2hPG 11.1 mmol/L 诊断IGT 2hPG 7.8mmol/L 正常,12:26,84,HBA1C和糖化血浆蛋白 HBA1C正常 36% 反应取血前 412周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.72.8 mmol/L，反应近23周血糖总的水平。 血浆胰岛素和C 肽测定 C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对 T2 DM病人也为必然的选择。,12:26,85,八、诊断和鉴别诊断 1. 空腹血浆葡萄糖的分类 5.6mmol/L 正常 5.6mmol/L，但6.9mmol/L I FG 7.0mmol/L 考虑糖尿病 2. OGTT中2小时血浆葡萄糖的分类 2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 但2hPG 11.1 mmol/L 诊断IGT 2hPG 7.8mmol/L 正常,12:26,86,糖尿病的诊断新标准： （1）症状+ 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L, （2） FPG7.0mmol/L （3） OGTT 2HPG11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 鉴别诊断 （1）其他原因所致的尿糖阳性 a. 肾性糖尿 FPG和OGTT正常 b. 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水杨酸,青霉素等可造 成尿糖假阳性。 （2）药物影响：双克、速尿 、糖皮质激素.、口服避 孕药、阿斯匹林 （3）继发性糖尿病,12:26,87,九、糖尿病的治疗 五大方面： （1）糖尿病教育 （2）饮食治疗 （3）运动疗法 （4）药物治疗 （5）血糖监测 目的： （1）使肥胖的病人体重，消瘦的病人体重 （2）使血糖长期达到或近于正常 （3）防止并发症的发生和发展，保护病人生 （4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。,12:26,88,（一）糖尿病教育 了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒； 掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，会测尿糖； 有条件SMBG (自我监测血糖），优点是方便，安全； 掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术; 掌握饮食和运动治疗的具体措施。,12:26,89,（二）运动疗法 运动的益处： 降低血糖，有利于血糖的长期控制； 增加了组织对胰岛素的敏感性； 改善血糖和脂代谢紊乱； 适当的运动可以改善轻、中度高血压； 增加了能量的消耗，有利于减重； 可以降低休息时的脉率，改善心功； 增强体力，增强病人良好的生活意识。,12:26,90,不适当的运动可造成的损害： 中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖； 代谢控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加； 长时间无氧运动，血中乳酸； 增加了原已存在的并发症的危险，如猝死 增加了退行性关节病变的危险性； 可能加重软组织损伤或糖尿病慢性并发症。 鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动： 代谢控制差( FPG300mg/dl ) ； 酮症倾向者； 合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血史者。,12:26,91,（三）饮食治疗 饮食治疗是任何糖尿病计划的成败关键； 不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会； 对初诊，病轻，肥胖，FPG200mg/dl可以单纯饮食治疗； 如12个月后，FPG仍8mmol/L,应该考虑加用药物治疗； 使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想。,12:26,92,饮食方案的设计步骤： 理想体重：BH(cm)105=kg 总热卡量：理想体重热卡量/kg理想体重/d，根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整 总热卡分配：蛋白1020%，糖5560%，其余为脂肪 食物的落实：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大类食物各有一等热卡的交换单位（食物交换份），可以进行各种等份（热卡）交换。,12:26,93,12:26,94,（四）药物治疗 1. 口服降糖药 （1）磺脲类(Sufonylurea) 作用机理 : 刺激胰岛细胞分泌胰岛素； 提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏性(代 SU) 副作用: 低血糖反应.最常见且严重 消化道反应 皮疹和过敏反应 神经系统反应 血液系统反应,12:26,95,适应证： 2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者； 2. 如已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030u以下 ； 对胰岛素有抗药性或不敏感，其每日用量虽大于30u，也可试加用。 禁忌证： 1型糖尿病 2型糖尿病患者合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。,12:26,96,（2）双胍类 作用机制: 增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解 ，可降低糖尿病时的 高肝糖生成率 抑制餐后葡萄糖的吸收 副作用: 胃肠道反应 过敏反应 乳酸酸中毒,12:26,97,（3）-糖苷酶抑制剂拜糖平(Acarbose) 碳水化合物代谢的胃肠道调节 只有极少部分食物经唾液淀粉酶水解； 食物在胃内的消化活动基本停止； 食物进入十二指肠内，在胰淀粉酶的作用下，复杂的碳水化合物被分解成寡糖和双糖； 寡糖和双糖在空肠经肠粘膜刷状缘上的-糖苷酶作用下，降解为单糖后被吸收；,12:26,98,适应症： 适于摄入高碳水化合物饮食(50%)的病人，否则疗效； 以小剂量(25mg)开始，100mg 3次/日可获最大疗效，饭时服用； 缓慢加量可以减少副作用，胃肠功能障碍、孕、乳妇禁用； 长期治疗对 PPG、FPG 和 HbA1c 均有明显改善作用； Acarbose对反应性低血糖有作用，使饭后早期血糖不过高，后期不过低； 应用Acarbose出现低血糖时，只能口服或输注葡萄糖。,12:26,99,（4）噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂 机制: 激活 PPar-r 来产生作用增加靶组织对Ins敏感性，减轻Ins抵抗。 适应证： 使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单用也可与磺脲类或胰岛素联合应用。,12:26,100,五、胰岛素治疗 （一）适应症： 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外 因伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠与分娩 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制 全胰腺切除引起的继发性糖尿病,12:26,101,（二）制剂类型 按作用快慢和维持作用时间分为： 速效：普通胰岛素 中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH) 长效：精蛋白锌胰岛素(PZI) （三）使用原则和剂量调节 最常用的方案： 三餐前注射速效Ins,睡前注射NPH,此方法应用最普遍.,12:26,102,2. 剂量调整 初量 每35天测多点血糖，据此调量 非初次加量,所加的量应加药后总的1/51/3 强调饮食，运动，药物综合管理和个体化。 关于FPG高的原因: A.夜间胰岛素量不足； B.Somogyi现象:夜间曾低血糖,未查觉,继发高血糖； C.黎明现象：夜间血糖控制好,亦无低血糖,仅于黎 明一段时间血糖高。机制：与GH、 皮质醇升高有关。,12:26,103,3.副作用 a. 主要为低血糖反应 b. 局部过敏反应 c. 注射局部脂肪营养不良,12:26,104,糖尿病酮症酸中毒 一、诱因 1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。 主要的诱因： 感染、创伤、手术、妊娠和分娩 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 二、病理生理,12:26,105,酸中毒 严重失水 电解质紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 三、临床表现： 除感染等诱发因素引起的症状外 早期：a. 酸中毒代偿阶段-常仅有代谢紊症状 加重或首次出现 b. 酸中毒失代偿阶段病情迅速恶化,12:26,106,表现为 a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快 2. 后期： a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、 眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降 3. 晚期： 各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷,12:26,107,2.剂量调整 初量 每35天测多点血糖, 据此调量 非初次加量, 所加的量应加药后总的1/51/3 强调饮食, 运动, 药物综合管理