河南基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法.doc

洛阳市人力资源和社会保障局关于印发基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知各县（市、区）人力资源和社会保障局、各有关单位： 根据省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部办公厅人社厅发20109号文件关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理意见的通知（豫人社医疗20103号）精神，结合我市实际，制定了基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二一一年十二月二十日基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法 为了更好地规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为、抑制医疗费用过快增长、合理使用基本医疗保险基金，根据省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部办公厅人社厅发20109号文件关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理意见的通知（豫人社医疗20103号）精神，现就我市基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理，制定本实施办法。 一、工作目标 通过对定点医疗机构实行分级管理，逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。 二、评价对象、内容和标准 （一）评价对象。凡与社保经办机构签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议，并已经开展医疗保险门诊和住院医疗服务的二级以上定点医疗机构均纳入评价范围。未开展住院医疗服务和一级及以下（含社区卫生服务机构）的定点医疗机构暂不参加评定。 （二）评价内容。定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、执行医疗服务协议等情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等七个方面。按不同类别和级别分别确定评价内容和指标进行评定，根据评定结果，将定点医疗机构分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。 （三）评价标准。为使评定结果科学、合理、规范，根据定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的原则，按卫生部门确定的定点医疗机构级别（三级、二级）和类别（综合医院和专科医院），分别确定评价内容和指标，按照统一的内容、标准和程序进行。 1、洛阳市基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准（以下简称评定标准）由市统一制定，评定标准取100分值量化。 2、根据评定标准评定的结果， A级定点医疗机构的评分不能少于80分，80分以下者为无级别。3、定点医疗机构分级评定工作坚持公开、公平、公正的原则，定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评定一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定；连续两次评为AA级，可参加AAA级评定。结合定点医疗机构分布和类别级别构成等要素，起步阶段A级定点医疗机构评定数量原则上不超过二级以上定点医疗机构总数的20%。AAA、AA级的数量为二级以上定点医疗机构总数2%、10%。AA级和AAA级定点医疗机构的有效期为2年，到期可申请原级别或上一级别的评定。 三、评定程序 A级的资格审核和评定工作统一由市级负责。市本级定点的医疗机构，由市本级负责评定。各县（市）定点的医疗机构由各县（市）负责提出初评申报意见，报市级审定。在评定A级的基础上，市级做好申报AA级和AAA级定点医疗机构的推荐工作。 （一）成立由市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科、纪检监察室和市社会保险事业管理局相关科室组成的基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作领导小组，负责组织定点医疗机构的等级评定工作。领导小组下设办公室，设在市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科。必要时邀请纪检、审计、卫生、药监、物价等部门参与检查评定工作。各县（市）也应成立相应机构。（二）各定点医疗机构应先对照定点医疗机构分级管理的评价指标进行自评，按属地向市基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组办公室或县级人力资源社会保障行政部门提交自评报告及其他有关材料。报送时间另行通知。（三）各县（市）人力资源社会保障行政部门根据所辖定点医疗机构的申请进行初审后，将定点医疗机构的自评报告、定点医疗机构分级管理评级审请表（附件2）和其它有关材料报送市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科。各县（市）要结合日常工作考核情况，对申报参加评级的定点医疗机构进行全面检查初评，提出等级申报意见。市基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组根据各县（市）申报意见组织人员进行评定，提出等级评定意见，并在报纸或市人力资源社会保障局网站上向社会公示后，结果上报省级备案。 四、激励与退出机制 市人力资源和社会保障局对获得不同等级的医疗机构，实施动态分级管理。对评定为A级以上的定点医疗机构可采取以下相应的激励措施。 （一）对AAA级定点医疗机构 1、以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行管理； 2、对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗保险范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批；3、与医疗机构实行预付制结算，按季预付；4、在结算年度医疗费用时，超支补助、节余奖励予以适当倾斜； 5、医疗费用结算时不再预留质量保证金； 6、可优先作为县（市）参保人员向市内转诊的定点医疗机构； 7、在不定期检查中未发现问题的，可不经考核直接评为优秀。 （二）对AA级定点医疗机构 1、可以享受AAA级优惠政策中的第1、2、4、6条款规定。2、医疗保险费用结算时预留3%的保证金；3、实行预付制结算，按两个月预付；4、病历集中审核每年不少于一次。 （三）对A级定点医疗机构 1、可以享受AAA级优惠措施中的第2、6条款规定；2、医疗保险费用结算时预留5%的保证金；3、实行预付制结算，按月预付；4、病历集中审核每年不少于两次。 （四）对无级别的定点医疗机构 要加大监督检查和费用审核力度，督促其完善各项规章制度、管理措施，加强管理提高服务质量。强化监督机制，创新稽核手段，对其实行定期和不定期的检查，对参保人员发生的医疗费用进行核查，指出问题、纠正错误、加大处罚力度、规范收费行为，努力做到合理检查、合理用药、合理治疗，提高定点医疗机构的诚信力，增强其评级争先的积极性。根据考核成绩，确定返还预留保证金比例。 （五）建立定点医疗机构分级评定退出机制 对已获得等级的定点医疗机构，由评定机构进行跟踪监管。已获得AA级和AAA级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到A级的，根据定点医疗机构分级评定退出机制，取消相应的AA级和AAA级资格，并予以公布。定点医疗机构如有违反医保政策和服务协议且情节严重的，予以下处理：1、取消已评定的等级，并不得参加下一轮分级评定，中止医疗服务协议，直至取消定点医疗机构资格：2、全额扣除质量保证金。3、取消总额预付，改为按病历审核后结算。4、提交纪检、公安部门予以查处。 本实施办法自印发之日起开始执行。附件：1、基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准2、定点医疗机构分级管理评级申请表附件2：定点医疗机构分级管理评级申请表申报单位（签