消化道出血诊治思路（军总2010论坛北医三院消化科丁士刚）课件

北京大学第三医院 丁士刚 2010 12 北京,消化道出血诊治思路,消化道出血部位新分类,根据内镜检查所达到的部位将消化道出血分为上中、下消化道出血 上消化道出血：从口腔至Vater壶腹部以上胃镜所能达到的部位 中消化道出血：从Vater壶腹至回肠末端最好的检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜 下消化道出血：从盲肠至直肠结肠镜所能达到的部位 美国胃肠病学会最新建议,GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-1696,消化道出血诊治思路,概述 定义 分类 诊治流程 出血量判定：呕出或排出的量 生命体征 血红蛋白 红血球压积 处理原则： 大量出血 大便潜血阳性 缺铁性贫血 上消化道出血 非食管静脉曲张性上消化道出血 门脉高压性上消化道出血 中消化道出血 下消化道出血 不明原因消化道出血 小结,出血量的估计,Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),与消化道出血相关的病史,Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),Major gastrointestinal lesions identified in studies of patients with iron deficiency anemia,缺铁性贫血患者的评估流程,Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),粪便潜血阳性患者的评估流程,Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),急性非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究 （ ANVUGIH ）,2003 2010 Ann intern Med 2005 Gastroenterol N Engl J Med 2005 2009 中华内科杂志等 2008 SIGN 2009 UEGW 2010 DDW,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,流行病学,发病率48160/10万人/年 死亡率5-10% 发病率由160/10万人下降到95/10万人 溃疡病发病率由48.6%下降到44.8% 年发病率50-150/10万人/年 死亡率6%-10% 死亡率：1.5%（7/223）,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,Konstantinas K，DDW，2010（希腊）,ANVUGIH的病因,UCLA CURE Database 汪炀 周丽雅 等 北医三院 2010,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例典型病例,急性上消化道出血患者的Rockall评分系统,收缩压 100 mm Hg，心率 100 mm Hg，心率 100 次/分； 收缩压 100 次/分,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH,建议对大多数急性上消化道出血的患者行早期内镜检查（在来诊24小时内） Early endoscopy (within 24 hours of presentation) is recommended for most patients with acute upper gastrointestinal bleeding.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,内镜治疗指征,Ia、Ib、IIa需内镜治疗 IIc及III无需内镜治疗 如何处理IIb病变？,如何处理IIb病变？,Gastroenterology 2005;129:855-62,Ann Intern Med. 2003;139:237-43.,当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲洗清除血凝块，然后根据其下方的病变给予相应的处理 A finding of a clot in an ulcer bed warrants targeted irrigation in an attempt at dislodgement, with appropriate treatment of the underlying lesion.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,当血凝块粘附在溃疡底部不能被清除时，内镜治疗的价值存在争议。可以考虑内镜治疗但仅给予强化的PPI治疗可能也就足够了。 The role of endoscopic therapy for ulcers with adherent clots is controversial. Endoscopic therapy may be considered, although intensive PPI therapy alone may be sufficient.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,内镜治疗方法,注射治疗: 肾上腺素 热凝治疗： APC、电凝、热探头等 血管夹 联合治疗,单独使用肾上腺素注射治疗并不是最有效的止血方法，应该和其他方法联合使用。 Epinephrine injection alone provides suboptimal efficacy and should be used in combination with another method.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,对于高危病变患者，应该使用血管夹、热凝或硬化剂注射治疗，它们可以单独应用或联合肾上腺素注射治疗 Clips, thermocoagulation, or sclerosant injection should be used in patients with high-risk lesions, alone or in combination with epinephrine injection.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,我院内镜治疗10年前后的比较,丁士刚等 现代诊断与治疗 1998;9(6):361 张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,内镜治疗成功率,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,N=223,内镜治疗失败患者的Forrest分级,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,N=43,内镜治疗失败患者的转归,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,N=43,内镜治疗失败率：7.7%(17/223),1.5%(3/223）,首次内镜治疗失败的临床指标 （多因素Logistic回归分析）,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,内镜治疗失败需手术治疗或死亡者临床指标 （多因素Logistic回归分析）,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2010,一般建议对再出血的病例可以再次内镜治疗 如果内镜治疗失败应请外科会诊 如果有条件，对内镜治疗失败的患者可以用经皮血管栓塞术替代外科治疗 A second attempt at endoscopic therapy is generally recommended in cases of rebleeding Seek surgical consultation for patients for whom endoscopic therapy has failed. Where available, percutaneous embolization can be considered as an alternative to surgery for patients for whom endoscopic therapy has failed,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物,门急诊就诊患者使用NSAIDs药物的比例高达12.84%，NSAIDs使用相 当广泛，且总费用高； 服用NSAIDs药物消化道症状发生率高达30.9%。 高危因素: 年龄65岁；既往消化溃疡及并发症史；服用高剂量或多种NSAIDs；合并服用糖质皮激素或抗凝药,张月霞 蓝宇 北京消化年会 2010,J Gastroenterol 2009;44 (Suppl XIX): 44-52,ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物,服用小剂量阿司匹林的患者在上消化道出血时是否应停用，何时恢复？ 有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何预防再次出血？,对于服用小剂量阿司匹林并发生急性溃疡出血的患者，一旦心血管并发症的风险超过再出血的风险，就应尽早恢复阿司匹林治疗。 In patients who receive low-dose ASA and develop acute ulcer bleeding, ASA therapy should be restarted as soon as the risk for cardiovascular complication is thought to outweigh the risk for bleeding.,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,在急性溃疡出血的时候，是否停用阿司匹林要依据每个人的具体情况，通过评估心脏和胃肠道危险因素，权衡发生血栓和出血并发症的风险Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis, based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrhagic complications.,Circulation. 2008;118:1894-909.,PPI是治疗和预防NSAID和阿司匹林相关的胃肠道损伤的首选药物 建议对有溃疡病史的患者，在开始长期抗血小板治疗之前，首先检测和根除幽门螺旋杆菌感染 PPIs are the preferred agents for the therapy and prophylaxis of NSAID- and ASA-associated GI injury Testing for and eradicating H. pylori in patients with a history of ulcer disease is recommended before starting chronic antiplatelet therapy,Circulation. 2008;118:1894-909.,Circulation. 2008;118:1894-909.,对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，应认识到使用传统NSAID加PPI治疗或单独使用COX-2抑制剂仍有很大的风险发生溃疡再出血 In patients with previous ulcer bleeding who require an NSAID, it should be recognized that treatment with a traditional NSAID plus PPI or a cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor alone is still associated with a clinically important risk for recurrent ulcer bleeding,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，建议联合使用PPI加COX-2抑制剂来降低单独使用COX-2抑制剂所带来的再出血风险 In patients with previous ulcer bleeding who require an NSAID, the combination of a PPI and a COX-2 inhibitor is recommended to reduce the risk for recurrent bleeding from that of COX-2 inhibitors alone,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,对于先前有溃疡出血病史的患者，如需心血管预防治疗，应认识到单用氯吡格雷发生再出血的风险高于阿司匹林联合PPI治疗 In patients with previous ulcer bleeding who require cardiovascular prophylaxis, it should be recognized that clopidogrel alone has a higher risk for rebleeding than ASA combined with a PPI,Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,急性非静脉曲张性上消化道出血流程（2009 杭州）,Algorithm for management of nonvariceal UGIB,Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),N,Endoscpic therapy (injection + thermal),N,Successful hemostasis?,ITU/HDU admission + IV PPI (80mg bolus + 8mg/hr for 72hours),Y,Stable?,Discharge HP eradication if appropriate Oral PPI Early outpatient review,Regular reassessment,Rebleeding?,Endoscpic therapy (injection + thermal),Y,Successful hemostasis?,Surgery or embolization,N,Y,Stepdown to monitored general ward,急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH),流行病学 危险分层 内镜检查时机 内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择 再出血的处理 NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH 典型病例,贲门粘膜撕裂综合征,1929年mallory 和weiss 描述了饮酒呕吐后大量呕血，其原因是贲门部粘膜纵行撕裂的一综合症,称之mallory weiss综合症 。 发生率占上消化道出血的5%-15%。 纵行撕裂总是长3-20mm，宽2-3mm，与食管的长轴平行。 发病机制：各种原因所致腹内压突然急剧上升。 典型症状：剧烈呕吐、打嗝等后呕血。但40%的病人没有前驱的症状。 可以发生在任何年龄，平均50岁。男女比值为4：1。 27%的患者有多发撕裂，77%合并其他病变如食管裂孔疝等。 90%的病人出血可以自发停止，但是死亡率可高达10%。 如果合并门脉高压、凝血机制障碍，更易出血。 Yamada textbook of GI 2009:873,Dieulofoy病,1884年Gallard首先描述 1896年法国外科医师Dieulafoy报道3例 特点：突发性、无痛性、间歇性大出血 此病占：0.2%-6.7% 出血是由于缺损的胃粘膜病变处大的（直径1mm-2mm）、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致 平均年龄：50岁（23个月-93岁）；男女比值为2：1 内镜下表现：在小到针尖样的胃粘膜缺损处发现喷射状或渗血，也可以并无出血，仅有血凝块，周围并不伴有相应的溃疡。 病变部位：75%-95%起源于胃食管连接处的5-6cm内，特别是胃小弯侧 胃底的血液可能掩盖住真正的病变，胃镜检查已被漏诊,门脉高压性上消化道出血,食道胃底静脉曲胀破裂 其他原因：异位静脉曲张 溃疡病 门脉高压性胃病,中消化道出血-小肠出血,诊断方法： 气钡小肠双重造影 胶囊内镜检查 小肠镜检查 仿真内镜检查 核素检查 血管造影检查 术中内镜检查,小肠出血的常见原因,Causes of small bowel bleeding,Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North Am