液体疗法2012ppt课件

1,小儿体液平衡特点与 液体疗法,儿科护理学,2,1、掌握脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现 2、熟悉脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、病理 生理及治疗原则 3、熟悉小儿体液平衡特点 4、熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法,学习目标,3,一、小儿体液平衡的特点 (characteristics of fluid and electrolyte balance in children) 二、小儿常见水、电解质、酸碱平衡紊乱 (imbalances of fluid, electrolyte and acid-base) 三、小儿液体疗法 (fluid therapy),学习目录,4,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液总量与分布 (volume and distribution of body fluid ) （二）体液的组成 (composition of body fluid) （三）水的代谢 (water metabolism),5,(一）不同年龄小儿及成人体液总量与分布 （占体重的%）,6,体液总量与分布,体液的总量与分布特点：两多,（1）“多”：按体重计算，小儿体液总量相对较成人多：年龄愈小，体液总量愈多！ （2）“多”：间质液量所占比例大 年龄愈小，间质液量愈多！,7,K Na+、Mg2+ HPO42-,Na+ K+ Cl- HCO3-,细胞内液intracellular fluid,血浆blood plasma,细胞外液 extracellular fluid,Transcellular fluid,间 质 液,（二）体液的组成,10,（三）水的代谢,2、 每日失水量：与需水量相同 水的排出途径： （1）不显性失水 42ml/100kcal （2）皮肤显性出汗 20ml/100kcal （3）消化道失水 8ml/100kcal （4）肾脏排尿 5080ml/100kcal （主要途径）,调节体温,11,（三）水的代谢,（1）不显性失水（insensible water loss)：皮肤、肺 特点：恒定：42ml/100kcal量大：成人的2倍（按体重计算）强制：不受体内水分多少的影响 影响因素： 增多：新生儿成熟度、呼吸频率快、体温高、环境温度高、光疗、活动增加 减少：环境湿度大 不显性失水主要丢失纯水，不含电解质，补充白开水,12,不同年龄小儿的不显性失水量,13,（三）水的代谢,（2）皮肤显性失水(sensible water loss of skin) 一般为20 ml/100kcal 过热环境 汗液为低渗液（含少量Na、K、 Cl） 大量出汗时除补充水分外，补充适量钠盐,14,（三）水的代谢,（3）消化道失水 特点：为8ml/100kcal 正常人每日分泌消化液约为 *血浆量的12倍 *细胞外液的2/3 *体重的5 10 年龄越小，消化道的液体交换越快（分泌和再吸收）,15,（三）水的代谢,（4）肾脏排尿 为5080ml/100kcal 肾脏调节功能： 浓缩功能（保水）：新生儿、婴幼儿较差，约为成人的1/2 稀释功能（排水）：相对成熟 排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒 肾小球滤过率低，易致水肿和低钠血症,16,（三）水的代谢,3、水平衡的调节 （1）肾脏：主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节 （2）抗利尿激素(ADH)：引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsmL，肾脏水的排出与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH反应性有密切关系,17,小儿体液平衡的特点,1、按单位体重计算，年龄愈小，体液越多，特别是组织间液占比例大，出入量相对愈多； 2、小儿年龄愈小，水代谢愈旺盛，交换愈快，对缺水的耐受力愈差，比成人更易脱水； 3、小儿调节水、电解质、酸碱平衡机制不健全，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱,18,二、水、电解质及酸碱平衡紊乱,（一）脱水（dehydration） （二）代谢性酸中毒(metabolic acidosis) （三）低钾血症（hypokalemia) （四）代谢性碱中毒（自学） （五）呼吸性酸中毒（自学） （六）呼吸性碱中毒（自学）,19,（一）脱水,1、脱水程度,2、脱水性质,轻度（mild dehydration) 中度(moderate dehydration) 重度(severe dehydration),等渗性脱水(isotonic dehydration) 低渗性脱水(hypotonic dehydration) 高渗性脱水(hypertonic dehydration),脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起体液总量的减少，同时伴有电解质的丢失,20,1、不同程度的脱水表现,21,（一）脱水,营养不良患儿脱水程度的评估,22,（一）脱水,肥胖患儿脱水程度的评估,23,2、脱水性质-等渗性脱水,1、病因：呕吐、腹泻、胃肠引流、饥饿 2、病理生理：主要为细胞外液量的减少，细胞内液量无明显改变，细胞内外液渗透压无改变 、临床表现： 、处理原则：补液以1/2张含钠为主,（1）等渗性脱水：水和钠等比例丢失，血清钠浓度和血浆渗透压在正常范围,24,脱水性质-等渗性脱水,25,脱水性质高渗性脱水,1、病因：呕吐腹泻伴高热、不显性失水增多给水不足、口服或静脉应用过多的等渗或高渗液 2、病理生理：细胞內外液量减少，细胞内缺水明显 3、临床表现：轻，口渴/高热/神经系统症状 4、处理原则：补液以1/3-1/5张含钠液为主,（）高渗性脱水：水的丢失多于钠的丢失，血清钠浓度增高，细胞外液渗透压增高,26,脱水性质高渗性脱水,27,脱水性质低渗性脱水,1、病因：营养不良伴腹泻、腹泻时补充大量非电解质溶液、某些疾病长期禁盐并反复应用利尿剂 2、病理生理：细胞外液减少明显，细胞水肿 3、临床表现：重，休克/神经系统症状 4、处理原则：补液以2/3张含钠液为主,（3）低渗性脱水：钠的丢失多于水的丢失，血清钠浓度降低，血浆渗透压降低,28,脱水性质低渗性脱水,29,2、不同性质的脱水表现,30,重度脱水、休克患儿,31,（二）代谢性酸中毒,1、病因 （1）碱性物质经消化道、肾脏大量丢失 （2）酸性代谢产物产生过多或排出障碍 （3）摄入酸性物质过多 2、临床表现：呼吸改变、伴心脏、神经症状,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis )：体内酸性物质积聚/产生过多或HCO3-丢失过多导致pH低于7.30,32,代谢性酸中毒表现,33,（三）低钾血症,、病因 （）钾摄入不足 （）经消化道丢失过多：呕吐、腹泻 （）经肾排钾过多：排钾利尿剂、酸中毒等 （）钾在细胞内外分布异常（钾过多移入细胞内）,低钾血症（hypokalemia)：血清钾低于3.5mmol/L,34,（三）低钾血症,、临床表现 神经肌肉兴奋性减低：精神萎靡，四肢无力、腹 胀、肠鸣音减弱、肠麻痹、腱反射减弱 (2)心血管症状：心率增快、心音低钝、心电图出现u 波、心律失常 (3)肾脏损害:浓缩功能降低，多尿,35,三、 液体疗法 （Liquid Therapy）,36,三、液体疗法溶液渗透压、张力,、溶液渗透压（osmotic pressure): 以正常血浆渗透压为标准（280-320 mOsm /L) 等渗液低渗液高渗液 2、溶液张力 以张力表示溶液渗透压，正常血浆的张力为张 等张液（渗透压与红细胞膜张力相等的溶液） 低张液高张液,37,三、液体疗法-常用溶液介绍,常用溶液（Common Solution of Liquid Therapy) （）非电解质溶液(non-electrolyte solution) 5%Gs，(278mmol/L) 10%Gs， ( 556mmol/L) GS CO2 + H2O + 能量 葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体,38,三、液体疗法-常用溶液介绍,（）电解质溶液(electrolyte solution) 0.9%氯化钠 10%氯化钠 1.4%SB 5%SB 10%氯化钾,39,常用溶液成分（g/100ml）（mmol/L）,40,三、液体疗法-常用溶液介绍,（3）混合液(mixed solution) 2：1液 2：3：1液 4：3：2液 2:6:1液,41,三、液体疗法-常用溶液介绍,(4)口服补液盐（oral rehydration salts ORS） 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 葡萄糖 13.5g 加水到 1000ml 渗透压 245mOsm/L(2/3张) 原理：小肠上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖共同载体,42,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收机制,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙渗透压 水分进入血液,43,三、液体疗法,液体疗法的基本原则 1正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 2充分估计机体的调节功能：心、肾、肺等 3制定简便、有效的补液方案 “三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要） “三定” （定量、定性、定时） 4补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖（三先） 见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多 5密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,44,三、液体疗法,液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,45,三、液体疗法,（1）口服补液：累积损失(deficit) 继续损失(ongoing loses) （2）静脉补液： 累积损失 继续损失 生理需要 (maintenance),1、途径,2、步骤,3、用法,46,三、液体疗法,（1）累积损失：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 （2）继续损失：治疗中继续丧失的水分和电解质 （3）生理需要：维持基本生理机能所必需的水分和电解质,1、途径,2、步骤,3、用法,47,三、液体疗法,（一）口服补液 1、适应症 预防脱水 轻度脱水 中度脱水没有周围循环衰竭 2、禁忌症 中重度脱水或呕吐剧烈者 伴有休克、心肾功能不全者 新生儿,三、液体疗法,1、途径,2、步骤,3、用法,48,3、用法 （）预防脱水：将口服补液盐加等量水稀释，每 天口服50-100ml/kg，分次少量频服 （）纠正脱水 累积丢失： 轻度脱水：50-80ml/kg, 于4-6小时喂完 中度脱水：80-100ml/kg 继续丢失：将ORS液加等量水,三、液体疗法,49,三、液体疗法,（二）静脉补液:第一个24小时补液方案 1、累积损失：根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度（定量、定性、定时）、纠酸、补钾/补钙 2、继续损失：定量、定性、定时 3、生理需要：定量、定性、定时,三、液体疗法-纠正脱水,50,累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量(ml) 轻度脱水 3050 1040 6080 90120 中度脱水 50100 1040 6080 120150 重度脱水 100150 1040 6080 150180,三、液体疗法-纠正脱水,1、累积损失：定量脱水程度,51,等渗性脱水：1/2张含钠液 低渗性脱水：2/3张含钠液 高渗性脱水：1/3-1/5张含钠液,三、液体疗法-纠正脱水,1、累积损失：定性脱水性质,52,扩容： 定性：2：1液 定量：20ml/kg 定时：30-60分钟内静脉推注 剩余累积损失量：8-12小时， 8-10ml/kg.h,三、液体疗法-纠正脱水,1、累积损失：定时脱水程度,53,定量：约为1040ml/kg.d 定性：1/3-1/2张含钠液 定时：12-16小时，5ml/kg.h,三、液体疗法-纠正脱水,2、继续损失,54,定量：60-80 ml/kg 定性：1/4-1/5张含钠液 定时： 24小时内,三、液体疗法-纠正脱水,3、生理需要,55,三、液体疗法,1、轻度酸中毒 2、重度酸中毒 简便算法：5%SB 5ml/kg能提高CO2-CP 5mmol/L 根据血气分析 5%SB需要量（ml）=（-BE） 0.5体重 （5%SB 1 ml= 0.6 mmol ， 1.4%SB 6ml=1mmol）,三、液体疗法-纠正酸中毒,56,三、液体疗法,（）时间：治疗前6小时有尿或见尿补钾 （）浓度：静滴浓度不得超过0.3%（40mm0l/L） （）疗程：持续补钾4-6天 （）速度：每日补钾静滴时间为6-8小时 （）补充量：一般补充3-4 mmol/ kg.d，缺钾症状明显者4-6 mmol/ kg.d,注意事项,三、液体疗法-纠正低钾血症,10%氯化钾,57,三、液体疗法,第二天及以后的补液: （1）继续丢失：丢多少补多少 定量： 1、根据大便次数及大便量估计 2、根据脱水恢复情况重新评估 一般按每日1040ml/Kg 计算 定性： 1/2-1/3张含钠液 定时： 5ml/Kg.h,三、液体疗法,58,三、液体疗法,（2）生理需要 定量： 60-80ml/kg 定性：1/51/4张含钠液 定时：24小时内 生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充 （3）补钾、钙,三、液体疗法,59,1、肺炎补液要点 轻症：能进食 重症：限量、限速，不能进食，生理需要量、纠酸 合并腹泻：按脱水补液原则，减去1/4-1/3量，速度减慢,三、液体疗法补充,几种特殊情况下的补液：,60,2、营养不良合并腹泻补液要点 判断脱水程度易偏重 脱水多为低渗：2/3张含钠液 常伴低钾、低钙、低镁 心功能低下：限量、限速,三、液体疗法,61,3、新生儿疾病补液要点 一周内不补钾 补液张力宜低 纠正酸中毒 补液速度宜慢,三、液体疗法,62,护理要点,（1）严密观察病情：生命体征 腹泻、呕吐、尿量 进食情况、发热 脱水状况的改善 （2）合理安排24小时输液量 （3）严格掌握输液速度 （4）准确记录液体出入量,63,思考题,课后小结(sum) 1、判断腹泻小儿脱水的方法（程度、性质） 2、静脉补钾的原则及注意事项 3、腹泻小儿静脉补液时的护理方法 4、营养不良患儿伴腹泻病时补液注意要点,64,参考书,儿科学第七版 沈晓明 王卫平主编 诸福棠实用儿科学第七版， 胡亚美，江载芳主编 NELSON Text Book of PEDIATRICS,65,1 中度脱水失水量占体重 A5%以下 B5%10% C10%15% D15%20% E20%,复习题,66,2由生理盐水120ml，1.4%碳酸氢钠20ml，10%葡萄糖液140ml配成的液体其张力是 A1/3张 B1/2张 C2/3张 D等张 E1/4张,复习题,67,3婴儿腹泻其脱水性质不明时，第一天静脉补液可选用 A1/4张含钠溶液 B1/3张含钠溶液 C2/3张含钠溶液 D1/2张含钠溶液 E4：3：2溶液,复习题,68,4应用口服补液时，口服补液盐中所含葡萄糖的作用主要是 A使口服液具有一定的渗透压 B提供能量 C增加小肠对钠、水的重吸收 D利用渗透利尿作用排泄毒素 E治疗酮症酸中毒,复习题,69,5 4:3:2（2/3张）混合液的组成是 A4份10%葡萄糖，3份生理盐水，2份1.4%碳酸氢钠 B4份5%葡萄糖，3份生理盐水，2份5%碳酸氢钠 C4份生理盐水，3份10%葡萄糖，2份5%碳酸氢钠 D4份生理盐水，3份5%葡萄糖，2份1.4%碳酸氢钠 E4份生理盐水，3份5%葡萄糖，2份11.2%碳酸氢钠,复习题,70,6口服补液盐适用于 A新生儿肠炎 B心功能不全者 C腹胀明显的腹泻患儿 D腹泻并重度脱水 E有轻、中度脱水，无酸中毒,复习题,71,测试题,7单纯母乳喂养儿肠道内占绝对优势的细菌为 A大肠杆菌 B嗜酸杆菌 C双歧杆菌 D肠球菌 E空肠弯曲菌,复习题,72