医疗保险管理系统业务需求说明书.doc

医疗保险管理系统业务需求说明书医疗保险的基本运作过程是：医保中心为参保单位人员建档，并确定应缴费金额。医保中心为参保人员建立个人帐户并发医保卡。参保单位或人员定期（按月）到医保中心缴费，所缴费用按一定比例划入统筹帐户及个人帐户。对未缴费或欠缴单位人员，医保中心发出催缴通知。参保人员持医保卡到指定医院门诊看病，费用由个人帐户支付，超支自理。参保人员到指定医院住院治疗，费用按统筹基金支付，同时个人也要负担一定比例。统筹基金支付实行起付标准、分段计算、累加支付的办法。医保中心与定点医院药房结算费用，交换数据（如黑名单等）。凡参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费的，方可享受医疗保险待遇。）医保中心管理子系统供医疗保险管理机构使用，主要实现投保单位和投保职工管理、基金管理（统筹基金和个人账户资金）、结算、黑名单管理、查询、统计、报表输出、审核、系统维护等功能。）医保卡管理子系统供医疗保险管理机构发卡使用，主要实现医疗卡注册、年度初始化等功能。）定点医院管理子系统供定点医院使用，主要实现处方审核与录入、就诊费用结算、系统查询与维护等功能。本实验的总控系统只实现第一个子系统，其他两个子系统，读者如感兴趣，请自己分析实现。下面介绍第一个系统的具体需求：1.征缴业务征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳保费所开展的业务。1.1 档案管理 员工表完成参保单位档案的新建，变更维护，注销等功能，建立参保单位档案后，根据单位提供的职工列表，完成参保个人基本档案的新建，变更维护，注销等功能。建立个人基本档案后，办理一个医疗证卡用于标识身份（主键），同时为每个参保职工建立一个个人帐户。1.2 征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额（注意职工的某些异动直接影响征缴计划）。征缴标准如下：u 基础数据月社会平均工资(X)（上级提供）【函数，存储过程？】职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）u 缴费基数: 每个参保职工缴费基数(Z)： YX*300%Z= X*300% X*60%Y X*300%Z= Y最后参保单位缴费金额（M）：全体职工Z的总和*9%1.3 收款处理收取现金做交费处理，打印现金收据。检索本月未交费单位，按单位制作催缴单（每个单位一份邮递）和催缴明细表（一份含所有欠费单位，内部电话催缴用）催缴后仍未缴费单位经领导核实后做冻结处理（对统筹基金、个人帐户同时冻结），个人将无法使用基金帐户。1.4 划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。根据以下标准，系统每月划拨一次。u 个人帐户划拨比例 在职：年龄30 （2+0.7） 3145 （2+1.5） 退休：（符合医保要求年令） 4u 个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。2.支付业务支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。其基本功能如下：入院登记：登记入院病人基本信息住院费用录入：录入病人住院发生的费用出院结算：计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科：办理病人转科手续住院病人查询：查询住院病人费用情况2.2入院登记 每位病人住院都需要登记其基本信息,作为这位病人的基本信息以供使用。2.3 住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。2.4出院结算根据结算政策计算各项费用，填写出院疗效：痊愈、好转、未愈、死亡，打印住院费用结算单。结算方法如下：1、首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；2、然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；3、对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；4、合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；5、每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。3 总结经过对医疗保险的深入了解，以及对医疗保险机构的分析，决定从征缴和支付业务两条主线入手，在这两个系统基础功能需求出发，纵向深入地发掘系统具体的需求关系，完成并完善医疗保险系统，使之能具备现代医疗保险系统的各种功能，同时又具有前瞻意识地考虑到将来医疗保险系统一些发展和衍生。在勾画好基础整体系统功能的基础上，根据用户类别的不同，我们将系统的整体功能从用户的角度作了重新划分，并制作相应的程序模块，使得整个系统模块化，标准化，在使用运作时以用户为基本功能享受者，对不同的用户提供不同的业务流程与功能，也使得人机界面更为友好。对用户能按照业务水平的不同，分别提供和屏蔽相应的系统功能，使得系统的适应性更为良好。根据以上建立系统的基本思路，将系统功能划分看作基本功能的一次划分（也就是系统服务器端，数据库端的功能划分）与发展功能的二次划分（也就是用户端或者说客户端的功能划分），具体操作与说明如下：医疗保险管理系统业务功能分析1.征缴业务功能：征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳医保费所开展的业务。它涉及以下几个分支：1.1档案管理其中包含了参保单位及参保人员档案的建立，变更维护，注销遗迹发放医疗保险卡等功能，涉及到的主要数据模型有：参保单位基本表 ：CBDWJBTable(DWID,DWWCh,DZh,YB,DH,FZh)参保人员基本表 ：RYJBTable(BXKH,DWID,RYLBED,XM,XB,ChShRQ,ShFZhH,FZh,YGZ)人员类别表 ：RYLBTable(RYLBID,RYLB)1.2征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额，交费标准如下：基础数据：月社会平均工资(X)（上级提供）职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）缴费基数: 每个参保职工缴费基数(Z)： YX*300%Z= X*300%X*60%Y X*300%Z= Y最后参保单位缴费金额（M）= 全体职工Z的总和*9% 涉及到如下主要数据模型：单位按月缴纳表 ： DWAYJNTable(DWID, ,NF,YF,JNJE,JNRQ) 单位按月缴交表(单位ID，操作员IK，年份，月份，缴纳金额，缴纳日期) deptmonthpay(dept_id,operator_IK,year,month,pay_money,pay_date) 处方项目明细 ： ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh) 处方项目明细(备案号，项目编码，数量，单价，报销日期，医疗机构ID，基数标准); recipedetail(back_num,pro_num,amount,price,reimbursement_date,reimbursementID,basic_standard) 报销项目明细 ： BXXMMTable(GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ) 报销项目明细(个人流水号,项目编码,数量,单价，康复情况,报销日期)/这个KFYSh我只好意译了 Reimbursementdetail(personal_list,pro_nuk,amount,price,heal_situation, reimbursement_date);医疗项目表 ： YLXMTable(XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ)操作员表 ： CZYTable(CZYID,MM,QX)1.3收款处理参保单位或参保人员首先检索本月未交费单位，按单位制作催缴单和催缴明细表；催缴后仍未交费单位经领导核实后做冻结处理。涉及的主要数据模型有：个人流水记录： GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ)个人台帐：GRTZhTble(BXKH,KShJE,MZhZE,ZhYZE,ZhHZhFMZh,ZhHZhFZhY,GRMZhZE,TChZE,YBZhYCSh)1.4划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。根据以下标准，系统每月划拨一次。个人帐户划拨比例为：在职： 年龄 30 （2+0.7）3145 （2+1.5）退休：（符合医保要求年龄） 4个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。涉及到以下主要数据模型：单位划拨表 ： HBTable(BXKH,NF,YF,HRZhH) 报销比例 ： TChBXBLTable(XX,ShX,TXBL,QTBL)2.支付业务功能支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。入院登记登记入院病人基本信息住院费用录入录入病人住院发生的费用出院结算计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科办理病人转科手续住院病人查询查询住院病人费用情况2.2入院登记主要数据模型为：人员登记表：RYDJTable(BAH,BXKH,BFH,ChWH,RYZhD,KSh,YJK,JShbz)2.3住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。包涵主要数据模型为：个人流水表： GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ)处方项目明细表 ：ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh)2.4出院结算结算方法：首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。其主要数据模型如下：医疗项目表： YLXMTable(XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ) 报销项目明细：BXXMMTable(GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ) 统筹报销比例：TChBXBLTable(XX,ShX,TXBL,QTBL)2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。其主要数据模型：转科室表 ：ZhKShTable(BAH,YKSh,ZhZKSh,ZKRQ)3 功能确定根据分析系统的使用人群和环境之后，将系统总体功能根据使用用户的不同划分为四部分子功能，每一个功能用一个模块来实现：3.1 人员管理模块主要实现参保人员的资料管理，包括参保人员档案的建立、变更，维护，以及管理医疗保险卡的发放，黑名单的管理（并且与医院方面进行交流）等。3.2 单位管理模块主要实现参保单位的建档以及相关资料信息的录入、修改，删除等等。3.3 医疗项目管理模块对参保个人的可以享受的医疗项目进行统筹的管理，包括可以享受报销的药品、医疗项目、医疗服务信息的录入、修改，并且作为“参数”进行医疗保险费用的结算。3.4 缴费字典与报销字典管理模块以上两个模块主要对整个医疗保险政策起一个跟踪作用，可以看作整个系统的“政策参数”，所有的医疗保险计算信息都存储与其中，当政策有所变动时，此模块中的所有参数也可以由相应的高级用户进行改动。3.5 缴费管理模块对参保单位与个人的费用征缴进行管理，包括应该缴纳费用的计算、单位缴费向个人帐户的划拨，单位缴费记录的登记，并及时对核心数据库的更新。3.6 报销统计模块对月度、季度、年度的医疗报销情况进行统计并形成报表，并对主核心数据库进行必要的更新，便于各级用户查询。3.7门诊模块与住院模块此模块主要供医院的门诊和住院部分使用，做到医疗保险在医院的窗口作用，此模块用于记录参保人员在医院的治疗处方，治疗项目，药费等一系列治疗信息，并同时进行药品的核对工作，及时对核心数据访问并且金星必要的更新，同时在参保人员进行门诊与住院转变时，两个模块也可以进行相应的操作，做到事无巨细。3.9 查询模块主要为参保个人与单位了解自己的医疗保险总体情况时查询使用，其查询内容包括自己的基本个人信息，月度、季度、年度医保信息与医保情况等等。各个实体的数据字典如下：编号功能名称输入信息信 息 处 理输出信 息并行操作数量001建立参保单位档案单位编号、单位名称、单位地址、工商执照种类、工商发照日期、批准成立单位批准成立文号、法定代表人姓名、法定代表人身份证号、法定代表人电话、缴费单位专管员姓名、缴费专管员所在部门、缴费单位专管员电话、单位类型、隶属关系、主管部门、开户银行、银行帐号、开户单位把参保单位档案信息存入医保数据库、根据征缴标准确定缴费金额建立参保单位帐户显示参保单位建档成功信息、打印参保单位参保凭证、打印参保单位人员名单及缴费金额列表10002建立参保人员档案单位编号、单位名称、保险编号、姓名、性别、民族、出生日期、身份、参加工作日期、调入日期、参保日期、始缴日期、缴费工资、居住地、居住地详细地址、联系电话、邮政编码把参保人员档案存入数据库、建立参保个人帐户、建立参保人员统筹帐户显示参保人员建档成功信息、打印参保人员参保凭证、发放医保卡，有唯一编号10003参保单位定月缴费单位编号、单位名称调用参保单位档案显示应缴金额、记入历史档案10004发催缴通知查询出的未缴费的单位和个人名单调用档案打印未缴费名单和金额10005定点医院门诊收费管理参保卡编号调用系统参数调用参保人员档案、根据个人帐户余额和应交金额确定超支部分、扣除个人帐户金额打印超支部分单据5006定点医院住院收费管理参保卡编号调用系统参数根据缴费标准分别扣除统筹帐户和个人帐户金额打印住院费用结算单5007医保中心每月与定点医院结算参保人员看病记录把缴费金额转入、医院帐户、交换数据打印结算清单、记入历史档案5008医保中心工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表50009定点医院工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表20010参保人员住院期间费用查询参保卡编号、病床编号、姓名根据查询条件进行查费用清单5011医保中心系统维护维护人员帐号、密码系统维护维护成功信息记入历史档案1012定点医院系统维护维护人员帐号、密码系统维护维护成功信息记入历史档案1013参保单位更改单位编号、单位名称、更改信息对参保单位档案进行更改更改成功信息10014参保单位注销单位编号、单位名称注销参保单位档案注销成功消息10015参保个