爱爱医资源妊娠糖尿病的监测与管理课件

妊娠期间糖尿病的监测和管理,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 糖尿病合并妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,妊娠糖尿病对孕妇的影响,高血压: 为非糖尿病的2-3倍. 眼底、肾功、微循环 羊水过多: 13%-36% 母高血糖-胎儿高血糖-渗透性利尿 早产: 6-25%， 大部分为医院性早产（并发子痫前期、胎儿窘迫）；其它：羊水过多 酮症酸中毒（DKA） 感染,妊娠糖尿病对后代的影响,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252,与受孕前后血糖水平相关,自然流产： HbA1c8%，平均FBG67mmol/L，自然流产率明显增高 胎儿畸形： HbA1c 超出正常但7.9%，先天畸形率3.2% HbA1c 8.9%- 9.9% ，先天畸形率8.1% HbA1c 10%，先天畸形率23.5%,GDM常见胎儿畸形,骨骼及中枢神经系统：为正常人群200-400倍 骶骨发育不全，无脑畸形 心脏：室缺、大血管错位、主动脉狭窄 肾脏：肾积水、肾发育不全 胃肠道：十二指肠、肛门直肠闭锁 其它：唇腭裂、单脐动脉,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251,GDM对胎儿新生儿的影响,巨大儿： 呈不成比例的异常发育：胸围和腹围头围 胎儿生长受限： DM合并妊娠有微血管病变 GDM者饮食控制过度 胎死宫内：孕38周以后,照片,GDM对胎儿新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 胎儿高胰岛素血症环境推迟胎儿肺成熟 新生儿低血糖 胎儿脱离母体的高血糖环境后 新生儿高胆红素血症 胎儿高胰岛素血症导致代谢增加、耗氧量增加红细胞生成增加、血粘度增加、高胆红素血症,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88,正常妊娠糖代谢的特点,轻度空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素,GDM：餐后血糖升高更显著,餐后血糖升高更显著,Patrick M, et al. American Physiological Society. 1993;264(1 Pt 1): E60-7,孕期胰岛素抵抗增加,正常孕妇口服75gGS后，较非孕期同样负荷下胰岛素释放更为活跃，提示正常妊娠对胰岛素敏感性低于非孕期。,董志光，中华妇产科杂志，1993，136-138,GDM：第一时相胰岛素分泌降低,S.B. Bowes, et al. Diabetologia (1996) 39:976-83,妊娠期糖尿病 筛查诊断标准的修订,HAPO研究 Hyperglycemia and Pregnancy Outcome,始于2000年7月，2006年4月入组完成 总计9个国家15个中心的25505名孕妇入组 目的：探讨非糖尿病妊娠妇女高血糖水平对妊娠结局影响 最终23316名妊娠妇女保持盲态进入试验分析 The HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.N Engl J Med 2008,358:1991.,HAPO研究： 未达GDM诊断标准孕妇中血糖水平与不良结局,FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重等关系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,IADPSG建议-GDM诊断标准,IADPSG(International Association of diabetic pregnancy study groups)基于HAPO研究结果 重新评估GDM诊断标准并下调了诊断标准界值： 75g OGTT: - FPG 5.1(92) mmol/L - 1hPPG 10.0(180)mmol/L - 2hPPG 8.5(150)mmol/L 强调治疗轻型GDM也有助于减少母婴并发症,IADPSG建议-孕早期筛查DM,首次孕早期行空腹血糖检查 FBG7.0 mmol/L 75克葡萄糖 2h 11.2 mmol/L FBG 5.17.0 mmol/L，建议营养指导,50克糖筛是否取消？,50gGCT 7.2mmol/L,11.1mmol/L, 75g OGTT 11.1mmol/L,测FBG 直接 75g OGTT International association of diabetes and pregnancy study groups recommendation on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,2010,33:676-682,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素 测定血糖 等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,GDM“五套马车”综合治疗原则,饮食治疗 运动治疗 糖尿病教育与心理治疗 药物治疗（胰岛素、口服降糖药治疗、中药治疗） 病情监测,饮食疗法的目标： 1.供应母儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。,血糖控制目标,GDM孕妇的监测,血糖的监测 定期监测血糖:空腹三餐前+三餐后2 糖化血红蛋白（HbA1C)（1-2月复查） 微血管的改变 DM伴微血管病变者：孕早、中、晚期查肝肾功能、眼底、血脂 GDM者：确诊时查血脂；异常者定期复查 GDMA2级者：定期查眼底,GDM孕妇的胎儿监测,胎儿畸形监测： 孕前和孕早期（9周内）血糖、 HbA1c B超：孕20-22周；胎儿超声心动：孕26-28周 胎儿生长发育的监测： 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测：孕28周后每4-6周复查一次 宫内缺氧监测： 胎动 胎心监测：DM及GDMA2型：32周起1次/周；36周起 2次/周；GDMA1级或GIGT：36周起1次/周 B超：生物物理评分、羊水量、脐动脉血流A/B值,饮食疗法的基本内容,热卡 25-35 Kcal/kg理想体重/日 少量多餐原则：每日分5-6餐 膳食配比：碳水化合物 50-60% 脂肪 25-30% 蛋白质 15-20% 并补充纤维素、维生素和微量元素,不同孕期能量需要,根据中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs) 孕早期： 能量摄入孕前 孕中期和孕晚期： 在孕早期基础上 每日增加200kcal 以满足母体及胎儿生长发育的需要,妊娠前体重指数与孕期体重增加,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.IOM 2009.,GDM妊娠期增重的合理范围,体重情况 体重增加 (kg) 孕早期 孕中晚期 低体重 2.2 0.51（0.44-0.58） 理想体重 1.5 0.42（0.35-0.50） 超重 1.0 0.28（0.23-0.33）,目前体重增加现状,增加正常范围：35% 增加不足：22% 增加过多：43%,理想体重(80%-120%)妇女膳食分配,时间 占总能量的百分比 8:00 早餐 10%-15% 10:00 加餐 5%-10% 12:00 午餐 30% 15:00 加餐 5%-10% 18:00 晚餐 30% 睡前加餐 5%-10%,GDM营养治疗三大方法的结合,食品交换份（Food Exchange Lists） 血糖指数(Glucose Index, GI) 血糖负荷(glycemic load, GL),血糖指数(GI),定义 含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值 低GI食物：70%,低GI的食物,谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米 薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋 奶类：牛奶、低脂奶粉 豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、扁豆 水果类：苹果、桃、梨、樱桃、杏干、柑、柚、葡萄等 混合类膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋、烙饼+鸡蛋炒木耳、米饭+鱼、饺子、包子、猪肉炖粉条 即食食品：全麦或高纤维食品、黑麦粒面包、达能阳光、达能闲趣等,高GI的食物,谷类：精制食物如小麦粉面条、富强粉馒头、烙饼、油条、好大米、糯米粥等 薯类：马铃薯泥等 蔬菜：南瓜、胡萝卜等 水果：西瓜等 即食食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等,血糖负荷(glycemic load, GL),GL是食物GI值与其糖类含量的乘积 兼顾碳水化合物数量和质量 高GL GL 20 中等GL GL 1119 低GL GL 10 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461,食物交换份-将热量转换为具体食物,谷 类 每份 25克 (半两) 蔬菜类 每份 500克 水果类 每份 200克 大豆类 每份 25克 奶制品 每份 160克 肉蛋类 每份 50克 硬果类 每份 15克 油脂类 每份 10克 每份均提供90千卡,饮食数量生熟互换,掌握换算关系： 米饭 生重50克，熟重130克 馒头 生重50克，熟重75克 饺子 每两中等大小饺子7个 肉类 生重50克，熟重35克,如何吃水果 1个前提，4个原则,前提 血糖平稳时 (餐后2小时200mg/dl,HbA1c7.0%以下) 原则1 减去半两主食 原则2 两餐之间做加餐用 原则3 低糖水果西瓜、苹果、梨、弥猴桃 高糖：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄 原则4 吃“1份”,运动疗法,有氧运动-全身大肌群的运动 常见运动形式：行走、爬楼梯、游泳、骑自行车 运动量 靶心率（次/分）（220年龄）70% 安全的运动 不引起胎儿窘迫或子宫收缩,运动,增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平 方法：餐后散步 孕妇体操 举哑铃 游泳,胰岛素治疗适应症,I型病人 饮食疗法者一周内出现3次空腹血糖5.3mmol/L或/和餐后2小时血糖6.7mmol/L 表现为空腹血糖高 诊断孕周早，血糖水平高 诊断晚，治疗晚,可用于妊娠期的胰岛素种类及特点,胰岛素的使用,三餐前短效（以餐后高血糖为主） 三餐前短效+睡前中效（同时存在空腹高血糖） 遵循个体化原则，小剂量起始 根据餐后2小时血糖水平增减用量 血糖水平每升高1mmol/L，加用胰岛素3-4U 23天调整一次，每次调整幅度为1020,产时低剂量INS点滴参考表,血糖(mg/dL) INS剂量(U/hr) 液体（125ml/hr） 220 2.5 Normal Saline 每1-2小时测微量血糖 维持血糖在4.4-67mmoL/L(80-120mg/dl),产后应用INS原则,产前未用INS者，产后也不用 产后用量为产前的12-13 GDM A2或DM者：产后测空腹血糖，术后输液按每4g葡萄糖加1u胰岛素 根据血糖调节INS用量,胰岛素应用的并发症,低血糖反应 胰岛素抗体 过敏反应,分娩时机,GDM-A1, 无其他并发症，40周前终止妊娠 GDM-A2, 应用胰岛素的DM者，血糖控制好，39周终止妊娠 并发妊娠高血压疾病、羊水过多、胎盘功能不良、过去有死胎死产史者，34周后入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠 糖尿病伴微血管病变者，36周后入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠,分娩方式,血糖控制良好，无产科并发症，可以阴道分娩 显性糖尿病伴微血管病变、合并妊娠高血压疾病或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史、孕期血糖控制不好、巨大胎儿者，可适当放宽剖宫产指征,GDM产后随访,产后2个月，查FBG及口服75克GS