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内河船舶船员体检证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门甲板部 轮机部 其他联系电话：申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况照片器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名：医疗机构填写事项身 高体 重（医疗机构盖章）视 力左眼:右眼:色 觉色盲 （有 无） 色弱（有 无）夜盲症（有 无） 年 月 日听 力左耳:四 肢上肢:右耳:下肢:血 压语言表达能力眼病及其 他医师结论医师签名内河船舶船员身体条件要求检查项目合 格 标 准视力驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；轮机部船员：双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。其他船员：按照轮机部船员标准。色觉甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。听力两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。血压血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。四肢四肢无运动功能性障碍者为合格。语言表达能力语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。眼病及其他1双眼以没有重
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