章 体液平衡失调病人的护理（简化版）课件

第二章 体液平衡失调病人的护理,2/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,体液组成及分布,体液组成: 体液=H2O + 溶质 主要溶质：无机盐、葡萄糖、蛋白质等 体液总量： 体液总量因性别、年龄和胖瘦而异 成年男性体液总量约占体重的60%；女性约占55%；婴幼儿约占7080%，14岁后与成人相仿,3/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,体液分布:,4/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,第一节 正常体液平衡,体液平衡包括: 渗透压平衡 水平衡 体液中电解质分布的平衡 酸碱平衡,彼此之间相互影响,5/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,一、水的平衡,正常成人24小时水分出入量,摄入量(ml) 排出量(ml),饮 水 10001500 尿 10001500 食物水 700 皮肤蒸发 500 内生水 300 呼吸蒸发 350 大便含水 150 总入量 20002500 总出量 20002500,无 形 失 水,6/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,二、电解质平衡,电解质由食物中摄取，主要经肾脏排出 细胞外液中主要阳离子：Na+（91%） 细胞内液中主要阳离子：K+（98%）和Mg2+ 血清钠：135145mmol/L 血清钾：3.55.5mmol/L 钠的代谢规律：多进多排，少进少排，不进不排 钾的代谢规律：多进多排，少进少排，不进也排 成人每日：需氯化钠59g，需钾23g,7/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,三、渗透压平衡,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压（其高低与溶质的数目多少成正比） 当渗透压改变，水向渗透压高的一方转移,8/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,四、酸碱平衡,血液PH值：7.357.45 酸碱平衡的调节 血液的缓冲系统 HCO3-/ H2CO3最重要，其比值决定血浆PH, 正常比值为20:1 肺的呼吸作用 肾的调节作用（最重要）,9/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,第二节 水、钠代谢失衡病人的护理,临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水 按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性,10/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,一、高渗性脱水（原发性脱水） 失水失钠，血清钠150mmol/L 病因：1、摄入水量不足 2、水分丢失过多,因疾病不能摄入或禁止摄入等,大量出汗、大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、气管切开等,11/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,临床表现,轻度 中度 重度,口渴 极度口渴、乏力、尿少，口唇干燥、皮肤弹性差、眼眶凹陷等缺水征、烦躁或精神萎靡 除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、BP,23 46 6以上,12/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,二、低渗性脱水（继发性脱水或慢性脱水） 失水失钠，血清钠135mmolL 病因：1、钠盐摄入不足 2、胃肠液的持续丧失 3、稀释性低血钠（失水后处理不当）,反复呕吐、长期胃肠减压等,13/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,轻度:血清Na 130135mmol/L(缺NaCI 0.5g/kg) 疲乏 、头晕、手足麻木、厌食，尿量正常或增多，尿中Na+、CI-减少 中度:血清Na 120130mmol/L(缺NaCI 0.5-0.75g/kg) 恶心、呕吐、直立性晕倒，尿量减少，尿中几乎不含Na+和CI- 重度:血清Na120mmol/L(缺NaCI 0.75-1.25g/kg) 少尿、休克，或出现抽搐、昏迷等,临床表现,低渗性脱水为什么尿先多后少？,机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样导至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重,14/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,三、等渗性脱水（急性脱水）：最常见 水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常 病因：1、消化道急性失液 2、局部大量积液 3、大面积烧伤早期,大量呕吐、急性腹泻等,急性肠梗阻、急性腹膜炎等,15/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,临床表现,缺水症状：口渴、皮肤弹性差、尿少等； 缺钠症状：恶心、厌食、乏力等； 血容量下降：若短期内体液丧失达体重的 5，可出现脉搏细速、肢端湿冷、BP不稳或下降，重者休克,16/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,辅助检查,1、血常规：血液浓缩 2、血清钠测定：高渗性145mmol/L；低渗性135mmol/L；等渗性135145mmol/L 3、尿液检查：高渗性尿比重，尿钠；低渗性尿比重，尿钠；等渗性尿比重、尿钠无明显降低,17/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,治疗要点,高渗性：轻度者饮水；中度以上者，首先静滴5%GS，后等渗盐，以2：1给 低渗性：轻、中度者，等渗盐为主；重度休克者，先平衡盐液扩容，再少量高渗盐（缓慢滴注） 等渗性：平衡盐溶液（首选）或等渗盐,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而血钠总量仍然是减少的 如果只补给水分,不补适当的钠,将不能纠正缺钠,可能反过来出现低钠血症,平衡盐溶液电解质含量接近血浆,18/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理诊断,1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关 2.心排出量减少：与血容量不足有关 3.有受伤的危险：与意识障碍、血压下降有关 4.焦虑：与担心脱水、缺钠的预后有关 5.潜在并发症：失液性休克、脑水肿等,19/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理措施,一、一般护理：适当休息与活动，避免受伤；积极处理原发病；指导正确饮食；做好口护和皮肤护理 二、病情观察： 1、记录24小时出入量，以便调整输液量 2、保持输液通畅 3、监测心肺功能：功能不全时，立即减慢或停止输液 4、观察治疗反应,20/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,（1）尿量：主要观察指标，宜维持在4050ml/h （2）生命体征是否平稳；精神状态是否好转；脱水征象是否改善；复查血、尿是否恢复正常 （3）有无输液反应：大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒 三、实施液体疗法：补多少、补什么、怎么补 （一）补液总量：缺多少、补多少 1、生理需要量（日需量）：成人20002500ml 2、已丧失量（累积失衡量）：按脱水、缺钠程度计算,30ml/h血容量基本得到补充,女性，50kg，评估为中度高渗性脱水，其已丧失量为多少,50kg*5%=2.5kg=2500ml,21/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,3、继续损失量（额外损失量）：治疗过程继续丢失量 T每升高1 每日每kg体重皮肤蒸发水分增加35ml 出汗湿透全身衬衣裤约丢失1000ml 气管切开约7001000ml 具体补液量 第1个24h=生理需要量+1/2已丧失量 第2个24h=生理需要量+1/2已丧失量+第1个24h继续丧失量 第3个24h=生理需要量+第2个24h继续丧失量 注：当日液体总量的一半在开始的8小时内输入,高热、出汗、气切、呕吐、腹泻等,男性，70kg，T40，估计他一天的额外失水量？,70kg*5ml/kg=350ml 3*350=1050ml,男性，60kg，T39，中度高渗性脱水，第2个24h补液量为？,已丧失量：60kg*5%=3kg=3000ml 继续丧失量：60kg*5ml/kg=300ml 2*300=600ml 第2个24h补液量=2500+1500+600=4600,22/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,（二）液体种类：缺什么、补什么 1、生理需要量：等渗盐溶液 5001000ml， 510GS 15002000ml 2、已丧失量：按脱水性质配置 高渗：补水为主，先5%GS，后等渗盐，以2：1给； 等渗：平衡盐首选 低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐； 已休克者：先平衡盐液扩容 3、继续损失量（同质原则）：一般补平衡盐液,23/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,（三）补液方法 液体补充以口服最好、最安全； 静脉输液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾 四、心理护理 五、健康指导：及时治疗原发病；从事大量高温环境工作者、进行高强度体育活动者，出汗较多，告之及时补水，最好饮用含盐饮料,高渗性脱水除外,尿量30ml/h,24/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,第三节 钾代谢失衡病人的护理,一、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmolL 病因：1、摄入不足 2、丢失过多 3、钾向细胞内转移,长期禁食、少食而补钾不足,严重呕吐、持续胃肠减压、腹泻或肠瘘；长期使用排钾利尿剂等,碱中毒，大量输入GS、氨基酸等,25/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,临床表现,1、中枢神经系统功能抑制：表情淡漠、重则嗜睡或昏迷 2、运动系统（骨骼肌抑制）：肌无力（最早表现），重者软瘫、腱反射减弱或消失 3、消化道症状：口苦、恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 4、循环系统：心动过速、心律不齐 5、继发碱中毒：反常性酸性尿,神经、肌肉兴奋性降低,四肢躯干和呼吸肌,26/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,辅助检查 实验室检查：血清K+3.5mmol/L 心电图检查：可作为辅助性诊断手段 治疗要点：积极处理病因；低钾者尽量口服补钾，不能口服者静脉补钾,27/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理诊断,1.有受伤的危险 与肌无力、意识改变有关 2.气体交换受损 与呼吸肌无力有关 3.舒适的改变 与胃肠道反应有关 4.心排血量减少 与心肌收缩无力、心律失常有关 5.潜在并发症 心律不齐、心搏骤停等,28/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理措施,一、一般护理：卧床休息、积极控制病因、进食含钾高的食物、加强营养 二、病情观察：监测生命体征、尿量；及时测血清钾和作心电图；注意心功能 三、补充钾盐 1、口服最安全 2、静脉补钾原则： 尿少不补钾 不宜过浓 不宜过快 不宜过多 禁止静推,30ml/h或 500ml/d,KCl浓度0.3,60滴/分,10kcl：30ml/d为宜,钾盐为什么不能静脉推注？,因为细胞外液的钾总量仅60mmol，如果血钾短期内迅速增高，将导致心脏骤停,29/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,四、心理护理 五、健康指导 1、长期禁食、胃肠减压、反复呕吐、腹泻者，应及时补钾 2、因病需利尿剂者，指导正确使用，最好排钾利尿剂与潴留利尿剂联合应用，单纯使用排钾利尿剂时应注意补钾,30/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,二、高钾血症 血清钾浓度超过5.5mmolL 病因：1、摄入过多 2、排出减少 3、钾向细胞外转移,补钾过量、过快或过浓；大量输入库存较久的血液,肾衰竭的少尿或无尿期、长期应用保钾利尿剂,酸中毒、溶血、严重挤压伤、大面积烧伤等,31/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,2.身体状况,1、神经肌肉应激症状: 轻度高血钾应激性增高：手足疼痛、肌肉轻度抽搐 重度高血钾应激性降低：四肢无力、腱反射减弱或消失、重者软瘫及呼吸困难 2、血管收缩微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、血压早期升高晚期下降 3、中枢神经症状：神情淡漠或恍惚 4、心肌应激力下降：心动过缓、心律不齐、 甚至舒张期心搏骤停,临床表现,为什么低钾、高钾都会出现 四肢软弱、乏力、甚至软瘫？,低血钾：细胞膜超极化抑制 高血钾：细胞膜去极化抑制 二者都表现出神经肌肉抑制症状,32/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,辅助检查 实验室检查：血清K+5.5mmol/L 心电图检查：可作为辅助性诊断手段 治疗要点：积极处理病因；降低血清钾浓度,33/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理诊断,1.有受伤的危险 与肌无力、意识改变有关。 2.气体交换受损 与呼吸肌无力有关。 3.潜在并发症 呼吸困难或窒息、心律不齐、心搏骤停等。,34/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理措施,一、一般护理：卧床、禁食含钾多的食物、治疗原发病 二、病情观察：生命体征、神志、尿量、监测心电图，防心律失常、心搏骤停 三、配合治疗（降钾） 1禁钾：停止摄入钾盐（含钾药/食物、库存血） 2转钾：将钾转入细胞内 3排钾 4. 抗钾：防治心律失常,碱化细胞外液：静脉滴注5碳酸氢钠液 促使糖原合成：10%GS500ml或25%GS200ml+胰岛素10U静滴 促使Pr合成：静滴复方氨基酸，肌注苯丙酸诺龙10mg,阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯口服， 15g/次，qid 透析疗法：腹膜或血液透析（肾衰者）,10%葡萄糖酸钙20ml+等量5%GS缓慢静脉注射(Ca2+K+对抗),35/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,四、心理护理 五、健康教育：严重损伤、大量输入库存血、肾功能不全或长期使用保钾利尿剂者，应注意监测血清钾浓度，防止高血钾的发生；禁止输入血型不符和已发生溶血的血液,36/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,血液pH值保持在7.357.45 pH7.45为碱中毒 源于HCO3-减少或增加的，分称代谢性酸中毒（最常见）和代谢性碱中毒 源于H2CO3增加或减少的，分称呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒,第四节 酸碱代谢失衡病人的护理,37/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,代谢性酸中毒,特点：体内HCO-原发性减少 病因：1、碱性物质丢失过多 2、酸性物质过多 3、酸性物质排出减少,腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等致大量碱性消化液丧失,产生过多：休克、严重感染、损伤、发热等产酸增加 摄入过多：使用酸性药物氯化铵、盐酸等,肾功能不全,38/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,临床表现,1、典型表现：呼吸加深、加快； 呼气中有酮味（烂苹果味） 2、心肌抑制、血管扩张：心率加快、血压偏低；面色潮红、口唇樱红色 3、中枢抑制：重者可有乏力、头晕、嗜睡甚至昏迷,39/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,辅助检查 1、血气分析：血pH7.35，HCO-明显下降 2、血清K+测定：助于判断病情 治疗要点 1、首要措施：消除病因 2、纠正酸中毒：首选的碱性药物药物为5碳酸氢钠液,40/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理问题,1.活动无耐力 与肌无力、腱反射减弱有关 2.知识缺乏 对代谢性酸中毒认识不足 3.潜在并发症 高钾血症、休克,41/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理措施,一、一般护理：适当体位、防止意外 二、观察病情：注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、及时做血气分析 三、配合治疗 1、消除或控制致病的危险因素，保证足够热量供应，减少脂肪分解而产生的酮体 2、及时补液：轻度代酸补液纠正脱水后多可好转,42/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,3、使用碱性溶液： 5%碳酸酸氢钠溶液 （1）单独、缓慢滴入，首次用量在24h滴完 （2）使用时，从病人补液总量中扣除等量等渗盐水，避免补钠过多 （3）酸中毒时，易掩盖低钙血症或低钾血症，使用后注意观察，避免发生缺钙或缺钾症状 四、心理护理 五、健康指导：积极治疗原发病；发生腹泻、高热等及时就诊,43/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,代谢性碱中毒,特点：体内HCO-原发性增多 病因：1、酸性物质丢失过多 2、碱性物质摄入过多 3、低钾血症 临床表现： 呼吸浅慢、低钾表现、低血钙（手足抽搐）、 脑细胞代谢障碍（头晕、嗜睡或昏迷）,幽门梗阻、持续胃肠减压、剧烈呕吐等,补碱过量、长期使用碱性药,44/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,辅助检查：血pH7.45，HCO3-升高，血清钾可下降；缺钾性碱中毒可呈反常性酸性尿 治疗要点：去除病因、纠正碱中毒 护理问题 1、低效性呼吸型态 与呼吸效力减低有关 2、潜在并发症 低钾血症,45/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,护理措施,一、一般护理：进食含钾、钙食物，加强呼吸道护理，适当协助手足抽搐自理困难者 二、病情观察：意识方面的异常表现、抽搐情况，监测血气分析及血清电解质浓度改变（钙、钾） 三、配合治疗 1、遵医嘱及时及时纠碱 轻者：补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾,46/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,重者：口服氯化铵12g，Tid；不能口服者0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注 2、有手足抽搐者，10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注 四、心理护理 五、健康教育：积极治疗易导致代碱的原发病,47/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,呼吸性酸中毒,特点：体内CO2蓄积，致血PCO2，引起H2CO3原发性升高 病因：1、呼吸中枢抑制（脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等） 2、呼吸道梗阻（阻塞性肺气肿） 3、胸部疾患（肺水肿、肺气肿、气血胸等） 临床表现：胸闷、气促、呼吸困难、头痛、发绀、BP、甚至昏迷 护理要点：处理原发病、改善通气功能、给氧,48/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,呼吸性碱中毒,特点：CO2排出过多，致血PCO2，引起H2CO3原发性下降 病因：过度换气（癔症、高热、呼吸及辅助通气过度、低氧血症等） 临床表现：呼吸由深快转浅慢或不规则，头痛、头晕及精神症状（缺氧），手足麻木、肌肉震颤、抽搐（血钙降低） 护理要点：处理原发病，增加呼吸道无效腔（必要时用纸袋罩住口鼻呼吸），手足麻木者补钙,49/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,课堂练习题,血浆量占体重的比例是 A、60% B、40% C、20% D、15% E、5%,50/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,等渗性缺水主要的病因是 A、水分摄入不足 B、水分丧失过多 C、大面积创面慢性渗液 D、胃肠道消化液长期大量丢失 E、胃肠道消化液急性丧失,51/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,低钾血症最早的临床表现是 A、肌无力 B、厌食、恶心、呕吐 C、腹胀 D、心律失常 E、腱反射减弱,52/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,高钾血症时静脉注射10%葡萄糖酸钙的作用是 A、降低血钾浓度 B、纠正酸中毒 C、促使钾离子转移至胞内 D、降低神经肌肉兴奋性 E、对抗钾离子对心肌的抑制作用,53/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,代谢性酸中毒最典型的症状是 A、呼吸深快，呼气时有酮味 B、唇干舌燥，眼窝凹陷 C、心率加快，血压下降 D、感觉迟钝，烦燥不安 E、呼吸浅慢，神志不清,54/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,在纠正代谢性酸中毒时应特别注意下列哪种离子浓度的改变 A、钠离子 B、钾离子 C、氯离子 D、氢离子 E、碳酸氢根离子,55/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,1000ml溶液中加入10%氯化钾最多不能超过 A、10ml B、20ml C、30ml D、40ml E、50ml,56/77,2019年5月6日星期一,Intestinal obstruction,患者，女，46岁，因急性肠梗阻3天入院。病人诉恶心呕吐，口唇干燥，全身乏力，尿少且黄 查体：脉搏120次/分，血压75/60mmHg，眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿比重1.025，血清钠136mmol/L 1该病人最可能的诊断是 A、高渗性缺水 B、低渗性缺水 C、等渗性缺水 D、低钠性休克 E、水中毒,57/77,2019年5月6日星