碘131治疗分化型甲状腺癌课件

,131I治疗分化型甲状腺癌(DTC),四川大学华西医院核医学 匡安仁 教授,131I去除术后残留甲状腺组织 131I治疗DTC转移灶 Tg和TgAb 辐射防护 辐射安全性,SJ Goldsmith,EORTC:European Organization for Research on Thyroid Cancer UICC(TNM):The Union Internationale Contre le Cancer AGES:AGE,TUMOR GRADE,EXTENT,SIZE AMES:AGE,METASTASES,EXTENT,SIZE,危险性高 死亡率高,SJ Goldsmith,危险性是根据年龄、血管浸润、转移、大小等评估,SJ Goldsmith,131I去除组35年复发率8%，未去除组复发率40%,SJ Goldsmith,131I去除组35年死亡率为0，未去除组高达8%,META数据,131I去除治疗的DTC患者10年复发的 RR 0.31 95% CI 0.21,0.49,Schlumberger et al,ATA推荐使用放射碘去除治疗推荐B级(06) TNM分期 和期分化甲状腺癌患者 所有年龄小于45岁期患者 大多数年龄大于45岁期患者 选择性期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润 激进型病理类型患者,ATA指南(09),术后甲状腺床有残留甲状腺组织显影，符合以 下条件者均应使用131I去除残留甲状腺组织： DTC发生转移的患者 不论原发灶大小，只要肿瘤已超过甲状腺组织的范围向外生长的患者 肿瘤原发灶大于4cm即使没有其它任何危险因素的患者 原发肿瘤1cm，未突破甲状腺包膜的患者，有淋巴结转移，或有其它高危因素（如原发灶未完全切除，甲状腺球蛋白水平与术后显像结果不匹配等），或综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态和肿瘤的组织学形态，属于中度到高度危险性的患者 单发肿瘤病灶小于1cm的患者，或多发肿瘤所有病灶都小于1cm的患者，无任何其它高危因素，不推荐进行131I去除治疗,TNM分期评价死亡率 危险度分层评价复发,低危：无转移，所有可见病灶已被切除，无局部浸润，肿瘤细胞不是激进型，首次治疗剂量131I显像无甲状腺床外摄取 中危：周围组织微小浸润，发生转移，细胞激进型 高危：明显的肿瘤侵犯周围组织，原发灶未全切，远处转移，术后Tg水平与显像结果不匹配,影响去除疗效的因素分析,1989.6.-2005.9. DTC术后首次IAT的符合标准851患者 纳入标准：病理诊断DTC 、IAT初治 及初访两份病历 排除标准：16项指标有一缺失者,华西资料,华西资料,疗效评价方法,根据第一次复查的临床资料 首次IAT成功的评价标准： 131I甲状腺显像床区无摄取 甲状腺床摄131I率 1%,09ATA标准：显像甲状腺床区无摄取 或Tg测不出,单因素分析 多因素分析 相关性分析,统计学处理,总体疗效,851例DTC术后首次IAT按以上评 价标准，去除成功545例（64.04%）,无统计学意义的指标 性别 年龄 病理类型 单或双侧性癌 首次发现肿块距IAT的时间 诊断为甲状腺肿瘤距IAT时间 首次复查距IAT的时间,影响首次IAT成功的单因素分析,有统计学意义指标 手术方式 原发肿瘤分期 131I的治疗剂量 治疗前TSH值 颈淋巴结转移 远处转移 颈部外照射治疗 最后一次甲癌手术距131I治疗的时间 残留甲状腺组织的摄131I率 原发肿瘤病灶的大小,X233.107，P0.05,X2=33.107 p0.05,X211.597， =0.001,Z=9.84 =0.026,影响首次IAT疗效的多因素分析,比分检验: 远处转移中以“无”为基线 病理类型中以乳头状癌为对照 手术方式中以一叶切除为对照 P0. 05的指标有统计学意义： 全切 次全切 131I的治疗剂量 颈淋巴结转移 原发肿瘤分期,X2=106.7 P0.05,Forward Stepwise筛选变量并建立统计模型 似然比检验,在排除其他因素混杂作用的情况下 根据Logistic回归分析的OR值,次全切成功率为一叶切的1.601倍 全切为一叶切除的3.160倍 原发肿瘤分期每增加一期，去除成功率降低0.284倍 有淋巴结转移去除成功率是无淋巴结转移的0.499倍 131I治疗剂量以30mCi为基准，每增加10mCi,去除成功率提高0.097倍,统计分析结果显示,10个因素对首次IAT成功有影响 主要的影响因素 手术方式 原发肿瘤分期 淋巴结转移 131I治疗剂量,未行甲状腺全切的DTC患者，在可能的情况下应建议再次行甲状腺全切术 对于原发肿瘤分期较高、有淋巴结转移的患者应相应增大首次131I治疗剂量，以提高首次IAT成功率,131I治疗DTC转移灶,适应证： DTC复发灶或转移灶不能切除 病灶浓聚131I WBC3.0X109/L 禁忌证： 病灶不摄取131I、病灶可切除 与131I去除治疗相同,DTC转移的诊断,Tg在体内的T1/265h,去除3-6月后评价 甲状腺完全去除后，Tg消失 或极低水平（15g/L，46%有DTC病灶活跃,影响Tg诊断效率的因素,Tg水平与合成Tg的细胞数量和细胞分化程度有关，微小病灶或肿瘤细胞分化程度低，可产生假阴性 颈部淋巴结转移易出现假阴性 TgAb和TSH的影响 不停甲状腺激素 Tg1.0g/L，停甲状腺激素观察,不停T4的状态下,X线发现DTC病灶，多数病人Tg升高 X线检查未能发现DTC病灶，5%肺转移Tg不升高，20%颈LN转移Tg不升高 X线检查能发现大的肺DTC转移灶，仅1%Tg不升高,T4抑制时Tg10g/L 停T4后Tg40g/L 80%病人治疗剂量131I可发现DTC病灶 停T4后，Tg510g/L是多数单位采取进一步诊疗措施的标准,Tg倍增时间（Tg-DT）,TSH被抑制状态下的Tg-DT,Akira Miyauchi et al.Thyroid Vol 21,Num 7,2011,707-716,单因素分析，TNM分期、年龄、性别和Tg-DT都是存活率的预测因子 多因素分析，仅Tg-DT是存活率、远处转移、局部复发的独立预测因子,Tg倍增时间（Tg-DT）,Akira Miyauchi et al.Thyroid Vol 21,Num 7,2011,707-716,Tg测定存在的问题,灵敏度不够高 批内精确度不够好 高浓度Tg的hook effct(IMA法) 方法间的变异较大 TgAb的干扰,方法间的变异,TgAb测定,10%-30%DTC患者TgAb阳性 TgAb影响Tg测定结果 TgAb可直接反应DTC病情变化 TgAb阳性，检测方法的影响 放射免疫法高估Tg 免疫放射法和化学发光低估Tg,资料与方法,研究对象： 2001年1月2006年9月来华西医院核学科复查的612例已经过手术切除且术后组织病理学诊断为DTC 的患者,纳入标准,残留甲状腺组织已完全去除 血清TG阴性且TGAb阳性 血清TG、TGAb水平均采用电化学发光法检测,排除标准,甲状腺床区有残留甲状腺组织 TG阳性 TGAb阴性 TGAb、TG水平采用其它方法检测,参考标准,临床随访期间常规检查手段（131I-WBS、X片、超声、CT扫描等）发现病灶和有术后DTC病理诊断,男 19 例，女 91 例 平均年龄（42.01 10.47）岁，范围1368岁 PTC 77例，FTC 19例，PTC/FTC 14例,DTC复发/转移组（59例）,无DTC复发/转移组（110例）,男 6 例，女 53 例 平均年龄（43.02 12.72）岁，范围1781岁 PTC 31例，FTC 14例，PTC/FTC 14例,统计学处理,两组的差别采用独立样本的t检验，卡方检验 使用非参数法构建ROC曲线 两种诊断标准（以TGAb的临界点作为诊 断标准和参考标准）的一致性检验采用McNemar检验及Kappa系数法 进行不同阈值的阳性分层似然比分析,ROC曲线,AUC，P值 AUC的95%CI,Sen，Spe YI=Sen+Spe-1,Acc，+PV，-PV +LR，-LR,YI 指数最大的切点为临界点（也就是ROC曲线上 距左上角距离最短的一点）,Table 1-1 Characteristics of the study cases, 两组间年龄无明显差异（t=0.553，P=0.581 0.05） 两组性别无显著性差异（ 2为1.537，P =0.215 0.05） 两组的病理类型无显著性差异（ 2为5.457，P0.065 0.05）,Fig.1-1 Serum TGAb levels in the two groups,Serum TGAb levels were significantly higher in the recurrence group (1368.24 1343.45) as compared with that in the No evidence of disease Group (153.55 539.17) (P =0.000 0.01).,Fig. 1-2 Nonparametric ROC curve of serum TGAb levels of the studied patients,AUC =0.945, Sen =91.5%, Spe =89.10% The area was significantly different from “AZ =0.5” (P=0.0000.001),Fig. 1-3 Line chart of Youden index by serum TGAb level,The maximum value of YI is 0.806 The cut-off value of serum TGAb is 204.00 IU/ml,Table 1-2 Comparison of the two diagnostic results,McNemar检验结果：P = 0.143 0.05，两种诊断结果无显著性差异 两种诊断标准得吻合系数“ = 0.785 0.7，P = 0.000 0.05 ”，二者 的吻合度较强且有统计学意义 Acc =(54+98) /169 =89.94%, +PV = 54/66 =81.12%, PV=98/103=95.15% +LR =(54/59) / (12/110) =8.39, LR =(5/59) / (98/110) =0.095,TGAb204 IU/ml发生复发/转移的可能性为 TGAb 1000 IU/ml发生复发/转移的可能性为 204 IU/mlTGAb1000 IU/ml的1.12倍、 100 IU/ml TGAb204 IU/ml的4.03倍、 10 IU/ml TGAb 100 IU/ml的24.79倍,204 IU/mlTGAb1000 IU/ml发生复发/转移的可能性为100 IU/ml TGAb204 IU/ml的3.59倍、10 IU/ml TGAb100 IU/ml的22.10倍 100 IU/ml TGAb204 IU/ml发生复发/转移的可能性为10 IU/ml TGAb100IU/ml的6.15倍,TgAb的阳性率 CA Spencer,DTC患者TgAb的阳性率为10%-30% TgAb阳性DTC患者中20%-30%复发,JK Chung,51/226DTC患者TgAb阳性，22.6% 25/51阳性复发，阳性者复发率为49% 6/175阴性复发，阴性者复发率为3.4% 复发者经治疗，有效者71.4%TgAb降低,TgAb与AIT、残留甲状腺组织DTC病灶、记忆淋巴细胞有关,JK Chung,131I体内滞留量测定,43例DTC患者，131I诊断剂量0.52mCi,治疗剂量29350mCi, r=0.797,平均变异4%，低估7.4%，高估12.7% 病灶吸收剂量大于80Gy,47/48有效 病灶吸收剂量小于80Gy,12/19有效 病灶吸收剂量小于35Gy,全无效,甲状腺激素的应用,服131I后24小时可给甲状腺激素快速降低TSH可延长131I在病灶内的有效半衰期，提高疗效 ATA推荐B 低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L 高危患者TSH抑制到0.1 mU/L Meta分析结果支持TSH抑制疗法（RR=0.73, 95%可信区间0.60-0.88, p0.05）,疗效评价和预后,131I治疗后3-6月复查 病灶数目减少或摄131I降低、消失为有效 病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为无效或恶化 Tg和TgAb降低或消失，有效 Tg和TgAb增高，恶化,治疗方案对预后的影响,单纯手术，复发率32% 手术+甲状腺激素复发率11% 手术+131I+甲状腺激素复发率2.7% 单纯手术死亡率是手术+131I 的3.8-5.2倍,青少年DTC的特点,占DTC的3%10% 转移发生率：颈LN 66% 肺 29% 小于10岁患者75%有远处转移，死亡率高。青少年治疗成功率82%,重复治疗指征,前一次治疗3-6月后 131I显像发现异常浓聚 确定剂量的原则与首次治疗相同 重复治疗次数和累积活度无限制,131I治疗DTC转移获CR,淋巴结转移 68% 肺转移 46% 骨转移 7%,META分析数据,131I 治疗无疗效,淋巴结转移 12% 肺转移 24% 骨转移 54%,META分析数据,131I治疗肺转移,X线胸片未发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者易获CR X线胸片能发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者很难获CR 肺部转移灶大于1cm，疗效差,DTC肺转移患者存活率,牟达、匡安仁等，放射性131I治疗DTC肺转移的疗效及其主要预后因素的系统评价。中华内分泌代谢杂志 2009：250254,系统评价,Schlumberger et al,1976年以后诊断的DTC远处转移 的患者10年生存率， 比1960-1976诊断者提高30% 比1960以前诊断者提高140%,硕士：马全福 导师：匡安仁 教授,131I治疗分化型甲状腺癌转移的疗效、影响因素、副作用分析,纳入标准,残余甲状腺完全去除，诊断剂量或治疗剂量131I全身显像诊断为淋巴结、肺、骨或肺+骨联合转移的患者 残余甲状腺完全去除，诊断剂量或治疗剂量131I全身显像阴性，停L-T4 4周后血清Tg10gL， B超、X线、CT或PET等检查显示有淋巴结、肺、骨或肺+骨联合转移的患者 患者随访时间6月,排除标准,131I全身显像显示甲状腺床区有异常放射性浓聚影的患者 残余甲状腺完全去除，诊断剂量或治疗剂量131I全身显像阴性，停L-T4 4周后血清Tg10gL， B超、X线、CT或PET等检查无异常发现的患者 重要资料不完整者，予以排除,治疗方法,患者停用L-T4并禁碘4周后，距上次131I治疗时间间隔3月，TSH30mU/L，一般情况好，无131I治疗禁忌症 淋巴结转移患者给予131I 100-150mCi，肺转移患者给予150-200mCi，骨转移患者给予200mCi,疗效评价标准,治愈,有效,无效,131I全身显像显示转移灶减淡或B超、X线或CT检查显示转移灶体积缩小或者数目减少，或血清Tg水平降低,131I全身显像显示转移灶浓聚131I不变或者增浓，B超、X线或CT检查显示转移灶体积增大或者数目增多，或血清Tg水平不变或升高,131I全身显像和B超、X线或CT检查显示转移灶消失，TgAb阴性时，血清Tg2g/L (停L-T4时),Tg1g/L（不停L-T4时),统计学处理,单因素分析根据资料的特征分别采用2检验和秩和检验 多因素分析采用多元Logistic回归分析 血常规、甲状旁腺功能、肺功能、唾液腺排泄功能等各种指标的变化行方差分析 所用软件为SPSS 13.0,结 果,可能影响治疗效果的因素,131I治疗DTC转移灶的疗效,患者累积治疗剂量与治疗次数统计,结果提示前23次治疗的疗效是决定性的,131I累积治疗剂量与有效率,112例患者有手术适应证,2=64.4880，P=0.0000，P0.05，差异有统计学意义,是否手术切除与131I治疗DTC淋巴结转移有效率,87例手术切除,25例未行手术切除,1cm以上的LN最好手术切除， 131I很难彻底消除,131I显像显示的治疗有效率是131I显像不显示的4.732倍 以淋巴结直径1cm为基础，淋巴结直径每增加1cm， 131I治疗有效率降低0.824倍 131I手术切除的治疗有效率是单纯行131I治疗的15.6倍,将与131I治疗DTC淋巴结转移灶疗效有显著相关的年龄、转移部位、转移程度分级、 131I显像是否显示 、血清Tg水平5个因素作为变量引入,行多因素逐步Logistic回归分析，对模型进行似然比检验，P=0.000，表明模型有统计学意义,131I治疗DTC远处转移影响因素 的多因素分析,多因素Logistic 回归分析,回归分析的结果显示，转移部位、转移程度分级、131I显像是否显示、血清Tg水平能独立影响131I治疗DTC远处转移的疗效，由此得到的Logistic回归分析方程为：,Logit P =,1.3054.747肺转移5.634肺+ 骨联合转移 2.154转移程度级0.737转移程度级6.594131I显像显示0.006血清Tg,肺转移的131I治疗有效率为： 骨转移的111倍 肺+骨联合转移的250倍 转移程度级的131I治疗有效率为 转移程度级的8.62倍 转移程度级的11.24倍 131I显像显示的131I治疗有效率是131I显像不显示的15.852倍 以血清Tg水平100gL为基准，在此基础上，血清Tg水平每升高100gL，131I治疗有效率降低0.014倍,副作用分析,急性副作用,总计1784人次的131I治疗,血象,肺功能,唾液腺功能,所有的512例患者,肺转移患者中行肺功能检测的65例患者,行唾液腺功能检查的51例患者,甲状旁腺功能,行PTH检测的324例患者,131I治疗DTC转移灶的急性副作用（n=1784人次）,急性副作用,131I累积剂量对血象的影响,131I累积剂量对WBC的影响,131I累积剂量对PLT的影响,131I累积剂量对RBC的影响,131I累积剂量对HGB的影响,131I累积剂量对肺通气功能和换气功能的影响,131I累积剂量对肺容量和呼吸动力功能的影响,131I累积剂量对唾液腺功能的影响,各组之间两两比较，P均大于0.05,131I累积剂量对甲状旁腺功能的影响,各组之间两两比较，P均大于0.05,副作用,大剂量131I对消化道的刺激不可避免地引起消化道反应 ，多饮水能减少这类反应 涎腺中131I浓度高于血浆3040倍，是发生放射性涎腺炎的原因，含化VitC、酸性食物可减少其发生,131I治疗对血象无明显影响，仅个别患者出现白细胞和血小板低于正常，但可逐渐恢复正常，与患者对的131I个体敏感性有关 131I治疗对肺功能无明显影响，但肺转移经多次大剂量治疗尤其是131I累积剂量1Ci者需警惕发生肺纤维化 131I治疗对唾液腺排泄功能、甲状旁腺功能无明显影响,结 论,131I治疗DTC转移灶有较好的疗效 131I显像显示、淋巴结较小的DTC淋巴结转移患者治疗效果较好，有手术适应证者结合手术效果更佳 131I显像显示、转移程度低、血清Tg水平低的DTC肺转移患者疗效较好 131I DTC转移的副作用少且轻微 综上， 131I治疗是治疗DTC转移灶的一种比较安全有效的治疗方法,不主张再次治疗的理由： 病灶不浓聚131I或浓聚很低 难以达到治疗效果 使患者接受不必要的辐射剂量 应采用其他治疗措施,131I显像阴性 Tg升高或其它检查发现转移,主张再次131I治疗的理由： 部分DTC病灶诊断剂量131I无浓聚 治疗剂量有明显浓聚 可能微小病灶广泛存在 Tg升高提示DTC细胞分化较好 治疗后Tg降低是治疗有效指标,131I显像阴性 Tg升高或其它检查发现转移,老年患者因DTC细胞生物学性能改变可能性大 年轻患者由于病灶小的可能性大 所以这种情况的年轻患者治疗获得较好疗效的可能性大,131I显像阴性 Tg升高或其它检查发现转移,回顾性分析DxWBS-/Tg+患者的疗效 对此类患者的临床决策提供依据,王建涛,匡安仁,华西医院,材料方法,排除标准： 1). TgAb阳性患者 2).随访前后Tg水平均大于1000 g/L患者,材料方法-疗效评价,完全缓解：TSH刺激状态下，Tg1g/L且血清 TgAb阴性，RxWBS阴性，其他影像学检查无异常； 部分缓解：血清Tg下降明显(Tg下降幅度大于50%)，病灶摄取131I强度减低；,材料方法-疗效评价,稳定：血清Tg水平未见明显变化（变化幅度小于50%），病灶摄取131I强度在WBS上无明显改变，其他影像学方法上病灶大小无变化。 无效或进展：血清Tg升高（变化幅度大于50%），病灶摄取131I强度增加或病灶体积增大或数目增大。,结 果,91例DTC患者纳入研究，占所有DTC患者的10.4% 64例患者行经验性131I治疗，27例未治疗,结 果纳入患者基本情况,NS 表示无统计学差异,64例患者中RxWBS+患者43例，RxWBS-患者21例。RxWBS+患者比例为67.2%。 RxWBS+患者131I摄取部位分布： 甲状腺床区23人，局部淋巴结12人，远处转移8人。 远处转移的患者中，6人为肺转移，其中3例伴有淋巴结转移，1例为腹壁转移，1例为肾脏转移。,结 果,结 果 治疗组与未治疗组随访初Tg值,P0.05,两组Tg值相比有统计学差异,结 果RxWBS+患者随访情况,有效率以Tg为标准87.1%（34/39）， 以显像56.41%（22/39),结 果RxWBS-患者随访情况,有效率为66.7%（10/15）,结 果危险度分层后情况,pab 0.05,pac0.05,pbc0.05,讨论,本研究纳入91例患者DxWBS/ Tg+的情况，这部分患者占所有患者的比例为10.4%，与文献报道的 10-15%的发生几率一致,对低、中、高危险度DTC患者都有一定疗效 DxWBS-/Tg+的DTC患者中经验性的高剂量131I治疗能有助于发现患者的病灶，RxWBS+患者占经验性治疗患者比例为67.2%，提示此部分病人可能临床获益,META数据,194/314，62%摄取治疗剂量131I 171/271，63%治疗后Tg明显降低 Tg-off10g/L，是治疗指征,131I显像阴性 Tg升高或其它检查发现转移,进行经验性治疗，ATA推荐C级,Sorafenib,酪氨酸酶抑制剂 9例PTC肺转移不摄取131I 200mg BIDx4W PR33%,SD44%,MPFS 42W,Libo Chen,Thyroid,2011(2):119-124,吸收剂量（cGy/mCi 131I),无甲状腺 甲摄55% 卵巢 0.16 0.15 睾丸 0.13 0.10,红骨髓吸收剂量（cGy/mCi 131I),甲吸率 成人 儿童 0 0.13 0.25 5 0.14 0.26 35 0.32 0.59 45 0.37 0.70 55 0.45 0.81,与131I治疗患者有关的辐射问题,131I治疗患者的照射量率情况？ 131I治疗患者的出院时间？ 公众人群与131I治疗患者接触后受照剂量？ 公众人群对患者该如何防护？,华西资料,研究对象的分组,G组（Graves病131I治疗组） 42例 A组（DTC 131I去除治疗组） 41例 M组（DTC转移灶131I治疗组） 38例,测量方法,RAM GENE辐射剂量仪盖革计数管 测量时间： D1D6 （G组） D1D8 （A组和 M组） 测量距离： 0.3、1.0和2.0米 三种水平：甲状腺、剑突、骨盆水平,统计方法,测量结果以Max、Min、Mean、SD 表示 SPSS软件进行方差分析，P0.05具有统计学意义 SPSS软件制图,出院标准,中华医学会2004 临床技术操作规范 核医学分册：体内存留的131I活度1100MBq(30mCi) 美国核监管委员会（NRC）：体内存留131I的活度1100MBq；或1米距离的照射量率7mR/h,确定患者的出院时间,华西资料,确定出院时间的方法,测量照射量率法 找出最大的1米距离照射量率7mR/h的时间，即为出院时间。,华西资料,图2-1 患者出院时间,华西资料,结果,A组出院时间： 服131I第3天（D3) M组出院时间： 服131I第4天（D4),华西资料,相关研究比较,Barrington SF等测量了63例131I治疗甲癌患者的体内存留活度，得到的出院时间是服131I第3天，但未对甲癌进一步分组。,华西资料,计算公众人群受照剂量的前提,公众人群与131I治疗患者自由接触，没有采取防护措施。 一年内只与一个患者接触。,公众人群的受照剂量,华西资料,不同公众人群的接触模式,配偶或伴侣： 0.3米 每天8小时 直至 成人家属： 1.0米 每天6小时 直至 工作同事： 1.0米 每天8小时 直至 同车邻座乘客：其受照剂量是所有同车乘客中最大的。 0.3米 共同乘车时间,华西资料,基本公式： 每次接触剂量当量剂量当量率接触时间 同车邻座乘客： 受照剂量当量剂量当量率乘车时间 伴侣、成人家属、同事： 总受照剂量=每次接触剂量当量,Mountford法,华西资料,G组 0.3m D(t)=D(1)(0.71e-2.85t+0.27e-0.12t) 1.0m D(t)=D(1)(0.83e-2.16t+0.21e-0.16t) 2.0m D(t)=D(1)(0.82e-1.79t+0.32e-0.17t),曲线方程,华西资料,A组 0.3m D(t)=D(1)(0.84e-1.68t+0.14e-0.21t) 1.0m D(t)=D(1)(0.83e-1.41t+0.26e-0.17t) 2.0m D(t)=D(1)(0.79e-1.27t+0.28e-0.20t),华西资料,M组 0.3m D(t)=D(1)(0.79e-1.72t+0.15e-0.20t) 1.0m D(t)=D(1)(0.73e-1.37t+0.28e-0.16t) 2.0m D(t)=D(1)(0.76-1.23t+0.24e-0.19t),华西资料,ICRP60号出版物和我国电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB188712002）均采用1mSv作为公众人群的年剂量当量限值。 患者乘车在2小时内，同车邻座乘客受照剂量不会超过1mSv。乘车超过2小时，可能超过1mSv。,华西资料,华西资料,MTT（小时）,3组的3种RP（天）,华西资料,华西资料,RP比较： G组给131I活度最低，但3种RP最长 M组给131I活度最高，但3种RP最短 分析：G组患者甲状腺摄131I能力强，131I有效半衰期长，虽然给131I活度不高，但后期剂量当量率最高。M组患者由于131I代谢快，后期剂量当量率最低,公众人群的防护措施,公众人群应减少对甲癌患者的恐惧心理 公众人群应加强对甲亢患者的辐射防护 不同的公众人群有不同的RP和MTT，给131I活度不同而不同，伴侣和配偶尤应注意防护,DTC病人出院对公众的安全性,对服30220mCi的14例DTC进行评估 欧洲对公众辐射的限制标准为0.3mSv/y,最多需要住院2.2天 ICRP对公众辐射的限制标准为1mSv/y,所有病人住院时间不到1天,131I治疗甲状腺疾病的安全性,四川大学华西医院核医学科 匡安仁 教授,131I治疗GD和DTC与 生殖和遗传安全,131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全,131I治疗GD和DTC 治疗GD剂量520mCi 治疗DTC剂量100250mCi 长期关注：致癌与生殖遗传安全 主要讨论131I治疗与 生殖和遗传安全,131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全,性腺吸收剂量 临床观察 131I治疗后妊娠及生育 妊娠早期意外照射 131I治疗对男性影响 减少对性腺照射措施,131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全,131I对性腺内照射特点： 低剂量、低剂量率、低LET 病灶远离性腺，性腺不摄取131I 131I迅速高度浓聚于病灶 性腺的吸收剂量主要来源于血液、膀胱、肠道及DTC盆腔转移灶的放射性 主要是辐射的贡献 低剂量率持续照射,吸收剂量,131I治疗甲状腺疾病与生殖安全,同等吸收剂量，急性照射（200Gy/h)的毒副作用是慢性照射（2Gy/h)的1.52倍（BEIR） 要获得同样疗效，放射性核素内照射吸收剂量应比外照射高20%30%,吸收剂量,131I治疗甲状腺疾病与生殖安全,尽管经过半个多世纪系统、仔细的调查至今仍然没有在日本原爆幸存者的后代中发现辐射诱发遗传效应的确切证据 仅根据细胞和动物实验资料推导出辐射对人类遗传效应的各种结论和估计数值 高沛永，放射生物学，夏寿萱主编 军事医学科学出版社，p413 ICRP Publication 103,2007 BEIR 2006,吸收剂量,单次照射1300mGy， 使细胞自发畸变率降低3倍 推迟细胞畸变的发生 低剂量照射如不改变发病率， 也可延长预期寿命 Douglas R Boreham,JNM,2008,49(5):692,吸收剂量,精原干细胞分化型干细胞精母细胞精子细胞精子 只有分化型干细胞对射线敏感，成熟期10周 全部卵母细胞进入休止期，只有未成熟的、接近成熟的、成熟的卵泡 对射线不敏感 高沛永，放射生物学，夏寿萱主编 军事医学科学出版社，p420,吸收剂量,广岛、长崎原爆幸存者后代的加倍剂量,高沛永，放射生物学，夏寿萱主编 军事医学科学出版社，p421,BEIR的加倍剂量为1Sv,吸收剂量,正常群体每代受10mSv照射与自发突变水平比较,高沛永，放射生物学，夏寿萱主编 军事医学科学出版社，p422,吸收剂量,ICRP Publication 103,2007.只考虑第一代,放射性不孕症剂量阈值 GBZ107-2002 卫生部,放射性性腺病诊断标准,吸收剂量,生殖细胞辐射损伤剂量阈子值,辐射防护学 刘保昌 军事医学科学出版社 2004 p61,放射工作人员各组织器官年剂量限值,辐射防护学 刘保昌 军事医学科学出版社 2004 p109,131I吸收剂量（cGy/mCi） A Clinicians Guide to Nuclear Medicine SNM,MIRD cGy/mCi,BEIR(Biological Effects of Ionizing Radiation) ICRP Publication 103,2007,小于100mSv被定义为低剂量照射 再次推荐无阈值线性模型 （linear-no-threshold，LNT) 相关数据和知识主要来源 细胞和动物实验、原爆和核事故 低剂量辐射的遗传事件是随机效应,吸收剂量,ICRP Publication 103,2007, ICRP Pub 103（2007）主要根据近年人体模型的研究结果修正了Pub 60中的数据，辐射的遗传危险性降低了78倍,ICRP Pub 60（1991） ：未受照射人群800异常生产/10万生产，10mCi131I，803异常生产/10万生产，131I治疗甲亢先天异常危险性增加3/10万,131I治疗DTC与流产,流产与基础疾病及手术治疗有关131I治疗不增高流产率,临床资料,DTC患者流产危险因素多元分析,Garsi JNM 2008；49：845852 131I治疗DTC导致流产的危险性低于研究的其他因素,临床资料,临床观察资料，131I治疗后妊娠,大量文献报道结果证明131I治疗GD和DTC后妊娠和生产的妇女，早产、死产、低体重儿、先天畸形、婴儿第一年死亡率都无增高, 131I治疗GD是安全的，不增加生殖和遗传危险性 131I治疗DTC由于剂量较大，可能导致暂时性不孕，不导致永久性损害,根据吸收剂量和大量临床数据说明：,S. S.Stoffer and J.I.Hamburger,JNM 17(2):146149,由于疏忽或意外使甲亢病人在妊娠的头3个月接受131I治疗 对这些病人你的建议：人工流产或加强观察继续妊娠 如你建议病人继续妊娠，观察到胎儿和新生儿的哪些异常,问卷调查的问题：,临床资料,S. S.Stoffer and J.I.Hamburger,JNM 17(2):146149,调查了963位甲状腺疾病医师 517位进行答复 116位医师报道了237例甲亢患者在妊娠的头3月意外接受131I治疗 22/116（19%）医师建议55例次（23%）进行人流 94/116（81%）医师允许病人继续妊娠,临床资料,S. S.Stoffer and J.I.Hamburger,JNM 17(2):146149,182例继续妊娠中 2例自然流产 2例死产 1例新生儿胆道闭锁 1例呼吸窘迫 作者认为这组患者与普通人群妊 娠生产相比异常生产无明显升高,临床资料,S. S.Stoffer and J.I.Hamburger,JNM 17(2):146149, 6例婴儿甲低（其中1例是暂时性） 4/6智力发育不良 6例甲低中有3例的母亲是在妊娠的第2个1/3时期的早期接受的131I治疗 这6例的母亲治疗前都未行妊娠试验,临床资料, NCRP report No.54：5cGy或低于这一剂量， 对胎儿的危险性可忽略不计，大于等于15cGy才有可探测的危险性 ICRP Pub 60(1991)：胎儿早期受1Gy照射，使IQ降低30点 ICRP Pub 90(2003)：胎儿早期受1Gy照射，使IQ降低25点 ICRP Pub 103(2007)：胎儿早期受10cGy照射，对IQ的影响无实际意义（p57),吸收剂量,这一研究给我们的启示：,妊娠是131I治疗的禁忌证，妊娠试验应成为常规，排除已怀孕者 妊娠早期意外接受131I治疗，导致异常生产的危险性很小，应是决策考虑的因素之一 如妊娠甲亢患者意外接受131I治疗，人流不是惟一选择，应根据患者具体情况、事件发生的时间进行决策,S. S.Stoffer and J.I.Hamburger,JNM 17(2):146149,妊娠早期131I误治的措施 左旋甲状腺素 稳定碘 促排,临床资料,FSH与131I剂量相关,Pacini JNM 1994；35：14181422,FSH、睾酮、LH一般在DTC治疗1年后恢复正常,Pedro Thyroid 2006；16（7）：667670,减少对生殖腺照射措施,多饮水，勤排尿 rTSH应用 择期行131I治疗 治疗1年以后生育 精子银行, 131I治疗甲亢是安全的，不影响生育，不导致遗传损害 131I治疗DTC，尽管目前无导致遗传损害的确切证据，由于剂量较大，应注意采取措施减少性腺照射剂量，根据生育计划择期进行131I治疗，及治疗前保存精子等。加强效益/风险的评估,结论：,131I治疗甲状腺疾病 致癌的可能性探讨,甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi) 脏器吸收剂量（cGy,RAIU25%),脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975) (1987) (1996)