糖尿病酮症酸中毒的护理课件

2019/5/6,1,糖尿病酮症酸中毒的护理查房,海南省人民医院内分泌科 主讲人：林永曼,查房目的,1.了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识 2.掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理 3.做好糖尿病酮症酸中毒病人的健康宣教,2019/5/6,2,2019/5/6,3,查房内容,1.病例介绍 2.疾病相关知识 3.治疗及急救措施 4.护理诊断及相关措施 5.健康教育,病例介绍,床号：41床 姓名：王丽云 性别：女性 住院号：337760 主诉：血糖升高16年，神志不清10小时. 现病史：患者16年前因身体不适在我院检查，诊断为“2型糖尿病2年前患者因购买不到胰岛素而自行停药，2月前患者右足出现破溃，无发热，未进一步诊治，后右足大拇指逐渐变黑。10小时前，患者出现神志不清，送至我院急诊，查血糖：46.72mmol/L，血气分析：PH:7.02,剩余碱：-23.5mmol/L，考虑“DKA”，给予补液、降糖等治疗后患者神志逐渐转清，为进一步诊治收入我科。 既往史：2003年有“右眼底出血”后右眼失明，既往否认高血压、胰腺炎和长期服用糖皮质激素史，父亲有糖尿病。,2019/5/6,4,体格检查：T：37.0 P：107次/分 R：22次/分 BP：117/80mmHg 神清，查体合作，对答切题，呼吸急促，贫血貌，双眼轻度突出、双肺呼吸音粗，双下肢无水肿，右足拇趾发黑，趾关节处可见一直径3cm大小的创面，有少许渗液，双侧足背动脉减弱，双足压力觉消失（10g尼龙丝实验阳性），双足温度觉减弱，振动觉正常，痛觉正常。 辅助检查：2017-2-17我院急诊查血气分析酸碱度PH:7.02,剩余碱：-23.5mmol/L，血清钠127mmol/L，血钾6.23mmol/L，肌酐112umol/L，C反应蛋白290.12mg/L，葡萄糖46.72mmol/L，血D-3羟丁酸9.79mmol/L，血常规WBC30.9*10E9/L,Bun8.8mmol/L,Cr97umol/L,N%90%.心电图：窦性心动过速，入院后测指尖随机血糖24mmol/L.头颅+胸部CT：右侧颞叶见斑片状低密度影。双肺感染性病变，右肺上叶继发性肺结核。 诊断：1.糖尿病变酮症酸中毒 2.2型糖尿病 3.糖尿病视网膜病变 4.糖尿病足 5.肺部感染 6.陈旧性肺结核 7.甲亢？ 压疮评分：10分 跌倒评分：50分 ADL评分：15分,2019/5/6,5,辅助检查： 1.肌电图：提示有糖尿病周围神经病变。 2.眼底检查：提示有糖尿病视网膜病变。 3.胸部CT：提示头肺部感染，陈旧性肺结核 4.头颅CT：提示腔隙性脑梗塞,2019/5/6,6,检验值对比,2019/5/6,7,2019/5/6,8,疾病相关知识,糖尿病是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,2019/5/6,9,什么是糖尿病酮症酸中毒？,酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时，脂肪分解产生高酮血症，伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍之至昏迷，若不及时救治将导致死亡。,2019/5/6,10,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和- 羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。,2019/5/6,11,2019/5/6,12,酮症酸中毒的诱因,1、胰岛素剂量不足或中断； 2、各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等； 3、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物；,2019/5/6,13,酮症酸中毒的诱因,4、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食或不足时，如果胰岛素应用不当更易发生； 5、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累； 6、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等； 7、妊娠和分娩。,2019/5/6,14,临床表现,1、糖尿病症状加重：如口渴、多饮、多尿、乏力。 2、意识障碍：早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。 3、胃肠道症状：恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。,2019/5/6,15,临床表现,4、呼吸改变：呼气中有烂苹果味（酮味)。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳。重度酸中毒（动脉血7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力呼吸减弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有严重的酸中毒。 5、低血压：出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。,2019/5/6,16,实验室检查,尿：肾功能正常时，尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体不相符。有时尿中出现蛋白质和管型。早期尿量多达3000ml/d以上,当严重休克、急性肾功能衰竭时可尿少甚至尿闭。,2019/5/6,17,实验室检查,血：血糖多在16.733.3mmol/l,有时可达55.5mmol/l以上.血酮体升高,多在4.8mmol/l以上。co2结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/l，重者在9.0mmol/l以下Paco2降低，血pH7.35.碱剩余负值加大（-2.3 mmol/l），阴离子间隙增大，血钾正常或偏低。,2019/5/6,18,治疗原则,1监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化，并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。 2、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4-6u，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。,2019/5/6,19,治疗原则,3、输液 输液是抢救DKA首要、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液量视失水程度而定。先快后慢，如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2h内输入10002000ml，以后根据血压、心率、尿量、中心静脉压等决定输液速度。从第3个小时至第6个小时约10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml，当血糖下降到13.9mmolL(250mgdl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。（按3 4克葡萄糖加1u胰岛素计算）。,2019/5/6,20,4、纠正电解质及酸碱平衡失调 轻症病人经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。当pH7.1或血碳酸氢根降至5mmol/l（相当于co2结合力4.56.7mmol/l），给于碳酸氢钠50mmol/l，可用5%NaHco384ml,用注射用水稀释成1.25%溶液静滴。如当pH7.1或碳酸氢根10 5mmol/l相当于co2结合力11.2 13.5mmol/l ）无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。,2019/5/6,21,5、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应该开始静脉补钾。头24小时通过静脉补钾每小时约13 20 mmol (相当于氯化钾1.0 1.5克),24小时补钾总量6-10克。如患有肾功能不全、血钾过高（6.0 mmolL)或无尿时暂缓补钾. 补钾原则： 1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾； 2）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为10%氯化钾,应稀释后经静脉滴注。,静脉补钾必须注意以下几点： 1）“见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾； 2）补钾量依血清钾水平而定。如仅是禁食者，一般每天给予生理需要量氯化钾23克即可；严重缺钾者,每日补氯化钾总量不宜超过68g，但严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。,2019/5/6,22,3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l)；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。 （4）补钾速度：不宜超过2040mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴min。 6、其他：积极对伴发病及诱因进行，消除诱因。,2019/5/6,23,护理查体,2019/5/6,24,护理诊断,1、体液不足 与疾病所致的脱水相关 2、潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿 3、营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足导致体内代谢紊乱相关 4、生活自理能力下降 活动无耐力，与疾病所致的代谢紊乱，蛋白质消耗过多相关 5、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降有关 6、知识缺乏 缺乏相关疾病专业知识相关,2019/5/6,25,7、体温过高：与糖尿病足感染有关 8、有跌倒的危险：与糖尿病足及机体活动无耐力有关 9、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关,2019/5/6,26,护理目标,1、糖尿病痛症酸中毒得到纠正。 2、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常代谢。,2019/5/6,27,护理措施 1、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（1）迅速补液，尽快补充血容量： 方式：口服补液（Q2h 200ml温开水）、静脉补液（两条静脉通道补液） 先快后慢，先盐后糖。最初2-4小时输入2000ml生理盐水，待血循环改善后的每6-8小时静脉补液1000ml。第一天补液总量为4000-6000ml，根据患者的病情、年龄调节输液速度。 （2）严密监测血糖： 每1-2h测血糖一次。血糖下降速度每小时3.6-6.1mmol/L为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至13.9mmol/L左右时，再予5%葡萄糖+小剂量胰岛素。,2019/5/6,28,护理措施 1、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（3）小剂量胰岛素补液治疗： 以0.1U/hkg的短效胰岛素加入NS中持续静滴（常用剂量4-6U/h胰岛素）（优点：有效抑制酮体生成；避免低血糖，血钾降低过快带来的各种危险） 当血糖降至13.9mmol/L，改输5GS或GNS+胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。至酮体稳定转阴后可过度平时治疗。,2019/5/6,29,护理措施： 1、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（4）补钾：DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。 时机：如开始血钾在正常范围，可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾；尿量少于30ml/h、血钾高于 5.5mmol/L不补； 补钾量：补钾量不应超过1.5g氯化钾/h。第1日内可补氯化钾4.5 9g。补钾2 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。,2019/5/6,30,补碱,纠酸PH值（补碱指征为血PH7.1，HCO3-5mmoL/L）给予静脉补充1.25%碳酸氢钠125ml，4小时内输完。 同时监测PH变化，当PH升至7.2时停止补碱,2019/5/6,31,护理措施 2.潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿,遵医嘱给予告病重，上心电监护、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化 低流量吸氧3L/分 严格记录24小时出入量，特别是尿量 严密监测血糖，防止血糖下降太快，太低，以免发生脑水肿 根据血糖变化随时调整RI用量，并加强巡视，注意询问 严格掌握输液速度，不宜过多过快，以免发生肺水肿,2019/5/6,32,护理措施： 3、营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足 导致体内代谢紊乱相关,遵医嘱给予糖尿病饮食治疗 其原则是：控制总热量和体重。平衡膳食，定时定量。 维持合理体重，消瘦体型应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。 鼓励患者多饮水 戒烟限酒,2019/5/6,33,护理措施 4、生活自理能力下降 活动无耐力，与疾病所致的代谢紊相关,ADL评分15分为重度依赖 协助患者进行日常生活护理，及时满足患者的需求 加强巡视病房，告知患者起身时动作应缓慢，注意防跌倒 将呼叫铃放置于患者能触及的地方，如有需求及时呼叫铃,2019/5/6,34,护理措施 5、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降有关,给予糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养。 给予患者宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。 督促患者勤翻身、勤擦洗、勤更换，做好个人卫生，保持皮肤清洁。,2019/5/6,35,护理措施 6、知识缺乏：缺乏相关知识糖尿病,1、给予讲解糖尿病饮食宣教以及运动疗法。 2、提供相关宣教资料及其视频。,2019/5/6,36,护理措施 7、体温过高：与糖尿病足感染有关,1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记。 2）饮食：给予低热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500-3000,以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,37,3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每1小时测量一次 4）加强皮肤护理,及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。 5）遵医嘱给予相对应抗生素抗感染治疗。,2019/5/6,38,护理措施 8、有跌倒的危险：糖尿病足及活动无耐力有关,1.床头悬挂醒目标识 2.动态准确评估 3.患者