精品《内科护理学》感染性心内膜炎病人的护理（infective 课件

内科护理学 感染性心内膜炎病人的护理 （infective endocarditis，IE）,广东药学院护理学院 王瑞,教 学 目 标,【掌握】 感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。 【熟悉】 感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。 【了解】 感染性心内膜炎的实验室检查。,一、疾病概述,感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、 立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心 瓣膜炎症。 其特征是心瓣膜上形成赘生物和微生物经 血行播散与全身组织、血管。,瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.,赘生物 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量炎症细胞。,（一）发病情况 约占住院病人的1 青年患者占多数，且男性病人较多 有基础心脏病者多 亚急性较急性多，约占2/3,近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患 新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养, 起搏器,透折分流等,（二）分类 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE) 发病部位：左心IE，右心IE,临床常用分类及特点,急性心内膜炎 亚急性心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者的心内膜炎,中毒症状 病程进展 感染迁移 主要病原体,亚急性IE,轻 数周或数月 少见 草绿色链球菌,明显 进展迅速 多见 金黄色葡萄球菌,急性IE,自体瓣膜心内膜炎,（一）病因与发病机制,主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超过50% 混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见 霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者 其他病原微生物感染罕见,1.病原学研究,2.发病机理,急性-不明 主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见 大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动 急性感染病灶，常发生于败血症病程中 病原毒力强 大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程,血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,亚急性相关因素,（1）菌血症 病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起; 其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 外科感染 静脉药物成瘾者,（2）心管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是IE发生、发展的基础 常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜,（3）病源微生物感染环节 血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差 无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物 ，病原微生物定居 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关,3.发病特点 常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三 尖瓣及肺动脉瓣 虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺极少发生IE 肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生 二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE 最常见的易患因素,二、感染性心内膜炎病人的护理,1.护理评估 （1）发病情况 （2）临床表现：症状 特殊体征 （3）既往史 （4）心理社会评估 （5）辅助检查,IE临床表现复杂，可涉及所有器官 感染的全身与局部作用 心脏外的转移性感染 动脉栓塞 全身性免疫反应 取决于病原微生物的性质,发热：见于95%以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛,症状,心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 周围体征： 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 感染的非特异体征 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度,体征,瘀点 指（趾）甲下线状出血 Osler结节 Roth斑 Janeway损害,体征,Osler结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；,指（趾）甲下线状出血,Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。,Jeneway损害：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。,心脏：心衰(首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌) 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿,并发症,（1）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率 未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血 急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗 血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 尿液 血液,辅助检查,（2）免疫学检查 免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高 类风湿因子约50%呈阳性 80%-90%免疫复合物阳性 （3）超声心动图：诊断赘生物特异 经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%,诊断要点,主要诊断标准-A 次要诊断标准-B,Duke 诊断标准,2A,1A+3B,5B,主要诊断标准,2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌； 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。,次要诊断标准（1）,基础心脏病或静脉滥用药物史； 发热，体温38； 血管现象； 免疫反应阳性。,次要诊断标准（2）,血培养阳性，但不符合主要诊断标准； 超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准。,治疗要点,抗微生物药物治疗原则,早给有效药物 选用杀菌药物：药敏试验 剂量应足够：可测MIC指导，48倍以上体 外有效杀菌浓度 静脉用药：静注或快速滴注 长疗程：至少68周,药物选择,根据药物敏感试验,首选青霉素 联合用药 真菌感染者选两性霉素B,IE的复发与再感染,一般发生于停药6周以内 复发率约5%-10%， 再感染率约2%-8%,预 后,国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰 或脑梗后遗症生活质量差 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致 影响预后重要因素：心功能状态,瓣膜置换术后发生率约10% 按发生在移植后60天为界分为 早期人工瓣心内膜炎：60天，由短菌血症所致 最常累及主动脉瓣,人工瓣膜心内膜炎,（1）诊断,术后发热 出现新杂音 脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次,抗菌素的应用：注意耐药性 充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗 少量此类心内膜炎不需手术治疗,（2）治疗,2.常见护理诊断/问题,体温过高 与感染有关 潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量 焦虑 潜在并发症：心力衰竭 知识缺乏 感知紊乱。,3.护理措施,（1）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内 感染等。 （2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化 （3）症状护理：发热、栓塞 （4）用药护理 （5）心理护理：情绪,体温过高 与感染有关,观察体温及皮肤粘膜变化 正确采集血标本 饮食护理 发热护理 应用抗生素护理,未经治疗的亚急性病人，在第1天间隔1h采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗； 已用过抗生素者，停药27天后采血。,急性病人在入院后3h内，每隔1h采血1次，共 取3次血标本后开始治疗。 无需在体温升高时采血。 每次采血1020ml作需氧和厌氧菌培养，至