老年高血压的诊断与治疗ppt课件

老年高血压的诊断与治疗,扬州市中医院 心内科 王小斌,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,前 言,中国人口老龄化,外周血管阻力升高，心排量降低 血容量进行性减缩 大血管僵硬度改变，脉压增大 中心动脉压显著增加 收缩压持续升高,前 言,老年心脏、血管等增龄性改变特点,肾脏的增龄性改变 交感神经 RASS 糖耐量呈增龄性改变,前 言,老年人其它方面增龄性改变,肾脏的灌流量降低 肾小球滤过率下降 肾排钠功能下降-盐敏感性增强,前 言,过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。 JNC-7、JSH、CHEP、欧洲高血压指南、2010年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,欧美国家一般以65岁 老年界限为60岁,老年高血压的定义,老年的定义,中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定,老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%,老年高血压的定义,老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南,一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平； 与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性； 首次应测量双侧上肢血压； 监测立位血压，观察有无体位性低血压。,老年高血压的定义,老年人血压的测量,1999年WHO/ISH高血压防治指南,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%,老年高血压的现状,老年高血压的患病率,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查 Framingham心脏研究,年龄60岁，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压 年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压 年龄80岁，高血压的患病率高达90%以上,老年高血压的现状,老年高血压的控制率,Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。 在年龄60岁、60-79岁和80岁的人群中，血压控制达标率分别为 男性：38%、36%和38%， 女性：38%、28%和23%,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),老年高血压的现状,老年高血压的控制率,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。在老年人群中，收缩压增高更常见; ISH成为老年高血压最为常见的类型， 占60岁以上老年高血压的65%,70岁以上老年患者90%以上为ISH。 与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主,脉压40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg 老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素 脉压每增加10mmHg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。,老年高血压的临床特点,脉压增大,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),老年高血压的临床特点,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血压的临床特点,改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常),老年高血压的临床特点,血压波动大，易发生体位性低血压,夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型） 夜间血压不降反较白天升高（反杓型） 非杓型血压发生率可高达60%以上,老年高血压的临床特点,常见血压昼夜节律异常,健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）,常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病 易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多,特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema） 血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿 处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气,老年高血压的临床特点,老年高血压易伴发急性肺水肿,与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。,老年高血压的临床特点,诊室高血压,继发性高血压 动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症；呼吸睡眠暂停综合征;某些药物（如非甾体类抗炎药等） 隐匿性高血压 动态血压或家中自测血压升高,老年高血压的临床特点,容易漏诊的高血压,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,降压目标,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,收缩压降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降低； 收缩压140-149，首先推荐患者积极改善生活方式（如减少食盐摄入） 150/90 mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。,降压目标 合并心、脑、肾等靶器官损害,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,个体化治疗、分级达标的治疗策略： 首先将血压降低至150/90 mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90 mmHg。 对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80 mmHg。 对于80岁及以上的高龄患者， 建议将140/90 mmHg作为血压控制目标。,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗策略,从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如。,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。 强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。,减少钠盐的摄入 调整膳食结构 控制总热量摄入、减少脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟,老年高血压的治疗,老年高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,限制饮酒(酒精量25g) 适当减轻体重 规律适度的运动 快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分钟。 减轻精神压力,平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,理想降压药物,常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好 部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用,兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效CCB、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,ISH药物治疗,老年高血压的治疗,利尿剂,降压治疗的基本用药 SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据 尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者 严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等 氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等,老年高血压的治疗,钙拮抗剂（CCB）,Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等 长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物 CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证 与其他四类基本降压药物均可联合使用 非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等,老年高血压的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢 主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命 苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血压的治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 改善了病人对治疗的依从性 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物 禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的首选用药 合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生 哌唑嗪等,降压效果好 不良反应少 依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好 国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并冠心病,血压控制的目标为140/90mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并心力衰竭,血压控制的目标为130/80mmHg,80岁以上高龄140/90mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并房颤,阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并糖尿病,血压控制的目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低 ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并肾功能不全,血压控制的目标为130/80mmHg，80岁以上高龄140/90mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,急性脑梗死：24小时内降压治疗应慎重， 若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%） 急性脑出血：SBP180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至140/90mmHg 伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验),HYVET研究,迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患 者的大规模临床研究 国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 主要终点：所有卒中(致死和非致死性) 次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验),HYVET研究,HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。,高龄老年高血压的治疗建议,评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究高龄亚组分析,高血压高龄亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.592.52岁,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率,高龄老年高血压的治疗建议,以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。 对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。,HOT-CHINA研究,高龄老年高血压的治疗建议,血压控制的目标：150/90mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前 提下，在数周内逐渐使血压达标,内 容,前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议 老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,心血管危险因素的综合管理,老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害将显著增加。因此，在积极降压治疗的同时，还应加强对危险因素的综合管理。,心血