精品课件教案ppt 急性冠脉综合征伴发其他疾病的抗栓治疗

急性冠脉综合征伴发其他疾病的抗栓治疗,清华大学第一附属医院 陈步星,急性冠状动脉综合征的定义和分类,定义：急性冠状动脉综合征(acute coronary syndomes , ACS) 是从不稳定型心绞痛到心肌梗死的一组临床综合征 ，通常(但并非总是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之处。 急性冠状动脉综合征的分类 ： ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 不稳定性心绞痛(UAP) ST段抬高的急性冠状动脉综合征(STEMI),STEMI的治疗策略,1 抗心肌缺血治疗; 2 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得、氯吡格雷和GPb / a 受体拮抗剂; 3 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(比伐卢定) )、戊聚糖钠(磺达肝葵钠)和华法林; 4 溶栓治疗或介入治疗 5 调脂治疗,NSTEMI的治疗策略,1 抗心肌缺血治疗; 2 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得、氯吡格雷和GPb / a 受体拮抗剂; 3 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(比伐卢定) )、戊聚糖钠(磺达肝葵钠)和华法林; 4 调脂治疗 5 根据危险分层：保守治疗或早期介入治疗,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,STEMI和NSTEMI患者均需要抗栓治疗,1 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得、氯吡格雷和GPb / a 受体拮抗剂; 2 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(比伐卢定) )、戊聚糖钠(磺达肝葵钠)和华法林。,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理,血小板1,ACS伴发他疾病的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗,ACS伴发他疾病的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗,ESC/EHRA/EAPCI 2010专家共识,STEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗,AF合并STEMI行直接PCI时，给予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。若血栓负荷重，可以给予比伐卢定或糖蛋白b/a受体抑制剂（GPI，优选阿昔单抗）。比伐卢定可以替代UFH+GPI。若INR2，不考虑给予GPI或者比卢伐定（a-C)； 调整围手术期肝素的剂量达到低治疗性ACT（GPI时200-250s，无GPI时250-300s）（a-C),STEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗,经桡动脉穿刺行直接PCI可能是最佳选择（a-B) 三联药物：口服抗凝剂（OAC）+阿司匹林+氯吡格雷，应短期应用（36个月），出血低危患者可以延长。之后更长期的治疗（直到12个月）采用口服抗凝剂+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d，加用PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂12个月（a-C),NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗,无论PCI与否，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，卒中中高危AF患者，应该或继续给予抗凝药物治疗（a-B)； 急诊PCI时，通常给予阿司匹林、氯吡格雷和普通肝素，仅在INR2时，给予比卢伐定或者GPI；PCI-支架置入避免使用DES，在血栓栓塞很高的患者，不中断OAC可能是最佳策略；治疗性抗凝期间（INR2-3），桡动脉可作为首选穿刺部位（a-C),NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗,三联药物治疗：OAC+阿司匹林+氯吡格雷，应短期应用（36个月），出血低危患者可以延长。在心血管（血栓性）（如GRACE或TIMI风险评分较高）患者，可以长期联用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d,加用PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂）12个月（a-C) OAC与氯吡格雷或者小剂量阿司匹林联用时，INR目标值2.0-2.5 （a-C),NSTEMI 合并心房颤动直接PCI时抗栓治疗,置入BMS：三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）4周，之后根据个体患者的出血和血栓风险长期（12个月）华法林+氯吡格雷75mg/d或者阿司匹林75100mg/d，加用胃粘膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（a-B）； 置入DES：三联治疗时间延长（雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月），之后华法令+氯吡格雷75mg/d或者阿司匹林75100mg/d,加用胃粘膜保护剂PPI、H2受体拮抗剂或者抗酸剂（a-C),ACS合并心房颤动患者择期PCI时抗栓治疗,中高危血栓栓塞风险时，优先选择不中断华法林的策略，将桡动脉作为首选穿刺部位，即使在抗凝治疗期间INR2-3（a-C) 高危血栓栓塞风险时，华法令中断48小时，可以给予UFH或者LMWH（依诺肝素或达肝素）。短期中断华法林（至INR接近治疗范围低限）可以安全进行PCI （a-C) 当三联治疗时，需要谨慎调节抗凝强度，INR目标值2.0-2.5 （b-C),需要口服抗凝药物的AF患者合并ACS时的抗栓治疗,携带人工机械心瓣膜的AF患者，中断OAC，发生血栓栓塞和人工瓣膜血栓的风险很高，应该在低凝治疗范围内接受PCI (a-C) 如果中断OAC，近期(3-6个月)或者反复发生静脉血栓栓塞患者复发事件的风险很高，必须首选经桡动脉途径穿刺，尤其在治疗性抗凝（INR2-3)，也要根据术者经验和偏好(a-C) 择期和急诊下背景下的中长期治疗如上所述,其他情况,在稳定CAD患者（之前1年内无急性缺血事件或者PCI-支架置入），应该采用OAC单药治疗，不应该同时给予抗血小板治疗(a-B) 年龄65岁且无心脏病或者血栓栓塞危险因素的AF患者(基本是孤立性AF，CHADS2评分=0），无抗凝的血栓栓塞风险很低，而阿司匹林对卒中一级预防的有效性和出血风险尚不明确，此类患者不需要OAC治疗。对于择期PCI-支架置入可以遵循常规治疗策略(a-B) 发生ACS后，无论是否进行PCI-支架置入，阿司匹林+氯吡格雷应该使用12个月，之后单用阿司匹林抗血小板治疗(a-C),ACS伴发他疾病的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗,20,抗血小板药物的安全性 是临床医师关心的常见问题,换用其他药物（如氯吡格雷） 停用阿司匹林 加用质子泵抑制剂 换用中成药（如复方丹参片）,您在临床上对正在服用阿司匹林抗血小板治疗但最近才发现有胃肠道出血史的病例是如何处理的？,既往指南建议,2004年ACC/AHA指南：对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊建议,对于曾有消化道出血史的心肌梗死后或ACS后患者及消化道 出血风险大的患者，推荐使用100mg/d的阿司匹林进行抗 血小板治疗。 -2004 ACCP7,对于阿司匹林胃肠道不能耐受的ACS患者，建议选用氯吡格 雷替代治疗。 -2007ACC/AHA,连续475例AMI住院患者，11例在过去15天内停用阿司匹林 该11例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已3.82.9年 停用阿司匹林后9.43.2天发生急性心肌梗死 停药-心肌梗死的平均时间与停药-血小板活性反跳性增高时间相同 推测：停用阿司匹林伴随的反跳效应导致急性冠状动脉血栓形成,停用阿司匹林增加急性心肌梗死发生率,Intern J Cardiol 2000, 76:257258,香港的Francis K. L. Chan 等设计了一项前瞻性随机对照试验， 其研究结果刊登在2005年1月的 新英格兰医学杂志上。,对有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二级预防方法， 随机分成二组，随访12个月： 氯吡格雷组，161人，氯吡格雷75mg/d； 阿司匹林+PPI组，159人， 阿司匹林80mg/d+埃索拉唑20mg/d,氯吡格雷替代阿司匹林的安全性 低于阿司匹林+埃索美拉唑,新指南应运而生,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂,不推荐氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF/ACC/AHA2008联合专家共识,氯吡格雷加用PPI效果怎样？,大多数心肌梗死或者支架植入患者需要接受阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,上消化道出血相关重要危险因素分析,PPI降低上消化道出血风险,Am J Gastroenterol 2007;102:24112416,病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析,J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.,124例患者随机分成两组：ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。,第一天,第七天,血小板活性指数（%）,P0.0001,83.2,83.9,39.8,51.4,PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效,OCLA研究,氯吡格雷联用PPI后心血管事件发生率升高,Circulation. 2008;118:S_815.,CREDO Trial ：CLO+PPI联用28天后，心血管不良事件发生增加,氯吡格雷+PPI组,单用氯吡格雷组,心血管不良事件发生率（%）,10.3%,5.4%,P=0.051,氯吡格雷+PPI组，n=176；单用氯吡格雷组，n=877.,既往无心血管事件的患者,既往有心血管事件的患者,氯吡格雷,氯吡格雷+PPI,主要不良心血管事件 1年发生率（%）,主要不良心血管事件 1年发生率（%）,氯吡格雷+PPI,氯吡格雷,Circulation. 2008;118:S_815.,氯吡格雷+PPI显著增加主要心血管事件发生率,Odd Ratio 1.79 95%CI 1.621.97,Odd Ratio 1.86 95%CI 1.632.12,国家数据库回顾性队列研究（n=14383）， 随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例 主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABG,The Clopidogrel Medco Outcomes Study,综合评估获益与风险,ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识,氯吡格雷联用PPI中国共识意见,严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，“按需”使用PPI 对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。 对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测,31,2009年1月FDA早期通报推荐: 继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用,在取得进一步信息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。,2009 ESC公布了两大最新研究证据， 进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据,CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,0.50,1.50,总体,NSTEMI/UA,STEMI,男性,女性,年龄 = 65 yrs,年龄 65 yrs,非糖尿病,糖尿病史,未使用GPIIb/IIIa,院内用GPIIb,未使用PPI,使用PPI,非吸烟者,现行吸烟者,ASA低剂量,ASA高剂量,17232,10886,6346,13009,4223,10975,6257,13400,3831,12288,4936,7675,5557,10845,6380,8620,8612,4.5,4.2,5.0,4.1,5.8,3.0,7.1,4.2,5.6,3.9,6.0,3.8,5.7,4.9,3.8,4.2,4.8,3.9,3.6,4.2,3.6,4.6,2.7,6.0,3.6,4.9,3.5,4.7,3.2,4.2,4.6,2.6,4.3,3.5,0.805,0.419,0.702,0.836,0.465,0.408,0.045,0.024,0.50,1.50,3.7,3.6,4.0,3.5,4.6,2.9,5.2,3.6,4.1,3.1,5.2,3.1,4.8,3.9,3.4,3.6,3.8,3.0,3.1,2.8,3.0,3.0,2.2,4.4,2.8,3.6,2.5,4.1,2.3,3.3,3.5,2.1,3.2,2.7,0.248,0.148,0.418,0.567,0.894,0.613,0.050,0.191,CV 死亡, MI 或卒中,MI 或支架内血栓,氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量 PCI 亚组队列,标准剂量 %,加倍剂量 %,标准剂量 %,加倍剂量%,交互性P,交互性P,剂量加倍 更好,剂量加倍 更好,标准剂量 更好,标准剂量 更好,2N,2009 ESC最新公布 TRITON-TIMI 38研究PPI事后亚组分析,TRITON-TIMI 38研究显示： 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险,ACS伴发他疾病的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗,ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗,肾功能不全是ACS患者预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量,2007年ESC 非ST段抬高ACS指南建议,合并CRF的非ST段抬高ACS患者无禁忌证时，应得到和其他患者相同的一线治疗 肾功能衰竭者可使用GPlIb111a抑制剂，但依替巴坦和替罗非班需调节剂量，使用阿昔单抗时需仔细评估出血风险(IB) 严重CRF时，比伐卢定应减量，且禁忌使用磺达肝癸钠、依诺肝素和其他LMWH(IB) CrCl30 ml/min或 GFR 30 ml/min/1.73m 时，建议使用UFH，根据aPTT调整剂量 (I-C) CrCl60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B),准确评价肾功能 减少LMWH出血风险,正确判断预后 合理用药，改善预后，降低死亡率 个体化地平衡抗凝与出血 GFR： 90 不需要调整剂量 60-90 不需要调整剂量 监测 30-60 减量至 75% 监测 30 减量至 50% 严密监测,口服抗凝药物-华法林,华法林几乎完全通过肝脏代谢 代谢产物具有微弱的抗凝作用，主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原型从尿排出 肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量,a因子抑制剂在肾功能不全患者中的应用,磺达肝葵钠主要从肾脏排泄 肌酐清除率20ml/min的患者应避免使用 肌酐清除率在20-30ml/min应谨慎使用，或者将剂量调整至每日1.5mg 利伐沙班肝肾双通道排泄，2/3在肝脏中代谢，1/3以原型通过肾脏排泄 重度肾损害（肌酐清除率30ml/min）患者中血药浓度可明显升高 不建议将利伐沙班用于肌酐清除率15ml/min的患者 肌酐清除率为15-29的患者应慎用利伐沙班,水蛭素类药物在肾功能不全患者中应用,阿加曲班主要通过肠道排泄，极少经肾脏排泄，肾功能不全患者不需要调整剂量 比伐卢定主要通过肾脏清除 CrCl 50 ml/min 不需要调整剂量 CrCl 30-50 ml/min 1.75mg/Kg/hr 监测 CrCl 30ml/min 减量至1.0mg/Kg/hr 监测 透析患者 减量至0.25mg/Kg/hr 监测,ACS伴发他疾病的抗栓治疗,ACS合并心房颤动的抗栓治疗 ACS合并消化道疾病的抗栓治疗 ACS合并肾功能不全患者的抗治疗治疗 ACS合并出血患者的抗栓治疗 ACS合并卒中患者的抗栓治疗,GUSTO、OASIS、CURE等多项研究证实，ACS患者抗栓治疗发生出血的几率很高出血率最高可达10% 出血可增加死亡，出血越严重，死亡率越高，且可增加心梗和卒中的风险,CRUSADE出血评分,预测因子：红细胞压积、肌酐清除率、女性、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病、收缩压、入院时心率 危险分组： 极低危组 20分 低位组 2130分 中危组 3140分 高危组 4150分 极高危组 50分,在选择抗栓治疗时，一定要权衡再出血和再梗死的危险因素及其危险叠加效应进行危险因素分层。先解决危险因素比重大的问题，并灵活掌握临床用药原则，根据患者的实际情况调整和更改用药。,ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,一旦发生出血，轻微患者可以继续服用抗栓药物治疗，严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用。,2007欧洲心脏病学会NSTE-ACS治疗指南,对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗(a/C) 对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控制(/C) 发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药,除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 (/C) 输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定(I-C),抗栓治疗引起脑出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小 (