湖南省建设工程质量监督验收备案各类往来文函用表格式.doc

湖南省建设工程质量监督验收备案各类往来文函用表格式 单位（子单位） 湘质监统编 工程质量竣工验收记录 施20021工程名称结构类型/层数建 筑 面 积施工单位技术负责人开 工 日 期项目经理项目技术负责人竣 工 日 期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查获 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。5综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人： 年 月 日（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）总监理工程师： 年 月 日（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日 单 位（ 子 单 位 ）工 程 质 量 湘质监统编控 制 资 料 核 查 记 录 施20022（表一）工程名称： 施工单位： 共3页第1页序号项目资料文件名称分数检验批数核查意见核查人1建筑与结构图纸会审、变更设计及洽商记录2工程定测量、放线记录3钢材出厂质量证明书见证取样送检书现场抽样试验报告4水泥出厂试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告5砼配合比试验报告预拌砼站试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告砼施工记录6砂浆配合比试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告7砖出厂试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告8防水材料出厂试验报告见证取样送检书现场防水材料抽样试验报告现场防水砼、砂浆抽样试验报告9焊接焊接见证取样送检书现场焊接抽样试验报告焊剂焊条出厂试验报告焊工上岗证及施焊接记录10构件生产工艺试验资料现场静载检测试验报告11地基触探试验记录单 位（ 子 单 位 ）工 程 质 量 湘质监统编控 制 资 料 核 查 记 录 施20022（表二）工程名称： 施工单位： 共3页第2页序号项目资料文件名称份数检验批数核查意见核查人12建筑与结构基桩砼、钢筋见证取样送检书砼、钢筋试验报告静荷载试验报告超声、动测等检验报告钻芯取样试验报告13其他施工试验报告及见证取样检测报告记录14隐蔽工程验收记录15砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记录16砼结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录17分项、分部工程质量验收记录18施 工 记 录19工程质量事故及事故调查处理资料1图纸会审、设计变更及洽商记录施工记录2材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告3管道、设备强度试验、严密性见证试验记录及监督抽检报告4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录及监督抽检报告6施工记录7分项、分部工程验收记录1图纸会审、设计变更及洽商记录2材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告3设备调试见证记录4接地、绝缘电阻测试见证记录及监督抽检报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录单 位（ 子 单 位 ）工 程 质 量 湘质监统编控 制 资 料 核 查 记 录 施20022（表三）工程名称： 施工单位： 共3页第3页序号项目资料文件名称份数检查意见检查人1通风与空调图纸会审、设计变更及洽商记录2材料、设备出厂质量证明书及进场检（试）验报告3制冷、空调、水管道强度试验，严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7施工记录8分项、分部工程验收记录1电梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录3隐蔽工程验收记录4施工记录5接地、绝缘电阻测试见证记录6负荷试验、安全装置检查见证记录7分项、分部工程验收记录1建筑智能化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2材料、设备出厂质量证明书及技术文件、进场检（试）验报告3隐蔽工程验收记录4系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论：施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章）年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 单位（子单位）工程安全和功能 湘质监统编检验资料核查及主要功能抽查记录者 施20023工程名称：教学大楼 施工单位：长沙市园艺建筑工程有限公司序号项目安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核（抽）查人1建筑与结构屋面淋水试验记录1符合要求2地下室防水效果检查记录3有防水要求的地面蓄水试验记录1符合要求4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5符合要求5建筑物临空处防护栏杆及踏步功能检查记录1符合要求6抽气（风）道检查记录7幕墙及外墙气密性、水密性、耐风压检测报告8建筑物沉降观测测量记录8符合要求9节能、保温测度记录10室内环境检测报告1给排水与采暖给水管道通水试验记录1符合要求2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录2符合要求4消防管道、燃气管道压力试验记录1符合要求5排水干管通球试验记录1符合要求61电气照明全负荷试验记录12符合要求2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录1符合要求4线路、插座、开关接地检验记录13符合要求1通风空调通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录3洁净室洁净度测试记录4制冷机组度试运行调试记录1电梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告1智能建筑系统试运行记录2系统电源及接地检测报告3结论：施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （ 建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子单位）工程 湘质监统编观感质量检查记录 施20024工程名称：教学大楼 施工单位：长沙市园艺建筑工程有限公司序号项 目抽查质量状况质量评价抽查人好一般差1建筑与结构室外墙面2变形缝3水落管、屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给排水与采暖管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架1建筑电气配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地1通风与空调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开关门2层门、信号系统3机房1智能建筑机房设备安装及布局23现场设备安装 观感质量综合评价检查结论：施工单位项目经理： 项目总监理工程师 监理（建设）单位章年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录 湘质监统编 施20025分部（子分部）工程名称：基础 验收日期： 年 月 日工程名称教 学 大 楼结 构 类 型框 架层 数五 层施工单位长沙市园艺建筑工程公司技术部门负责人贺忠安质量部门负责人周泳南分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检验评定验收意见1土方开挖、回填3合格2钢筋制作、绑扎9合格3模板安装、拆除9合格4砼工程9合格567质量控制质量（项/份）安全和功能检验（检测）报告（项/份）观感质量验收验收单位总包单位长沙市园艺建筑公司 项目经理： 年 月 日分包单位项目经理： 年 月 日勘察单位 项目负责人： 年 月 日设计单位湖南省建筑设计院 项目负责人： 年 月 日建设单位省对外经济贸易学校 项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位项目总监理工程师（建 监理（建设）项目部（章）设单位项目专业负责人）： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录 湘质监统编 施20025分部（子分部）工程名称：主体 验收日期： 年 月 日工程名称教 学 大 楼结 构 类 型框 架层 数五 层施工单位长沙市园艺建筑工程公司技术部门负责人贺忠安质量部门负责人周泳南分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检验评定验收意见1钢筋制作、绑扎40合格2模板安装、拆除40合格3砼工程40合格4砖砌体工程10合格567质量控制质量（项/份）安全和功能检验（检测）报告（项/份）观感质量验收验收单位总包单位长沙市园艺建筑公司 项目经理： 年 月 日分包单位项目经理： 年 月 日勘察单位 项目负责人： 年 月 日设计单位湖南省建筑设计院 项目负责人： 年 月 日建设单位省对外经济贸易学校 项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位项目总监理工程师（建 监理（建设）项目部（章）设单位项目专业负责人）： 年 月 日分项工程质量验收记录 湘质监统编 施20026分项工程名称： 验收日期： 年 月 日工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号检验批部位、区段施工单位检验评定结果监理（建设）单位验收结论备注检查结论：施工单位项目专业技术负责人： 年 月 日验收结论：项目总监理工程师（建设 监理（建设）项目部（章）单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 施工现场质量管理检查记录 湘质监统编 施20027开工日期： 年 月 日工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度质量例会制度；月评比及奖罚制度；三检及交接检测制度；质量经济挂钩制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10工程质量检验制度11现场材料、设备存放与管理12检查结论： 监理（建设）项目部（章）项目总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 教 学 大 楼 工程质量事故报告 湘质监统编 施20028建设单位湖南省对外经济贸易学校施工单位长沙市园艺建筑工程有限公司工程地址长沙市天心区大托镇先锋村事故类型事故发生时间及部位经济损失死亡人数事故情况及主要原因 本工程从2003年4月28日开工至2004年9月 日竣工验收，未发生任何安全、质量事故。采取的措施及事故控制情况备注施工企业负责人： 填报人： 施工企业（章）： 填报日期： 年 月 日 图 纸 会 审 记 录 湘质监统编 施20029工程名称：湖南大学工商管理大楼 共 页第 页会审地点：项目部办公室会审时间：2004年12月15日会 审 议 定 事 项参加会审单位和人员签字勘察单位名称：参加人姓名、专业职称：设计单位名称：参加办姓名、专业职称：施工单位名称：参加人姓名、专业职称：质量监督站名称：参加人姓名、专业职称：建设单位名称：参加人姓名、专业职称：监理（建设）单位名称：参加人姓名、专业职称： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 施工组织设计（方案）审批记录 湘质监统编 施200210工程名称：湖南大学工商管理大楼结构类型：框 架结构层次：六层建筑面积：16290.78 我项目部根据施工合同和施工图设计的要求已完成了工商管理大楼 工程施工组织设计（方案）的编制，并经公司技术部门组织审查批准，请予审查。附：施工组织设计（方案）。 项目经理： 项目部（章）：年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：年 月 日监理（建设）单位审核意见：监理单位项目总监理工程师 监理（建设）项目部（章）（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日施工技术交底记录 湘质监统编 施200211工程名称： 施工单位： 编号：项目技术负责人：项目专业施工员：项目专业质量检查员：专业班组长：交底时间： 年 月 日交底地址：交 底 内 容1、 交底分部（子分部）、分项工程名称：2、 交底执行标准名称及编号：3、 交底内容摘要：施工单位技术交底人签字： 施工班组接受人签字：工程开工/复工报审表 湘质监统编 施200212工程名称： 编号： （监理单位）：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告： 2、（证明文件）。 项目经理： 施工单位（章）：年 月 日审查意见： 总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 分包单位资格报审表 湘质监统编 施200213工程名称： 编号：（监理单位）：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予审查和批准。附：1、分包单位资质材料： 2、分包单位业绩材料。分包单位名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计项目经理： 施工单位（章） 年 月 日专业监工程师审查意见：专业监工程师： 年 月 日总监理工程师审核意见：总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日基坑（槽）报验申请表 湘质监统编 施200214工程名称：浏阳行政中心四大家办公楼 编号：001浏阳行政中心湖大监理处（监理单位）： 我单位已完成了 四大家部分基坑的开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、地基验槽记录 2、地基处理记录 3、地基土石方开挖检验批质量验收记录 4、砼浇注令 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日审查意见：总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 监理工程师通知回复单 湘质监统编 施200215工程名称： 编号：（监理单位）：我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：项目经理： 施工单位（章） 年 月 日复查意见：总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日工程材料/构配件/设备报审表 湘质监统编 施200216工程名称： 编号：（监理单位）：我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附：1、数量清单； 2、质量证明文件； 3、自检结果项目经理： 施工单位（章） 年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日工程竣工报验单元 湘质监统编 施200217工程名称： 编号：（监理单位）：我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：项目经理： 施工单位（章） 年 月 日审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 工 程 暂 停 令 湘质监统编 施200218工程名称： 编号： （施工单位）： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 工 程 变 更 单 湘质监统编 施200219工程名称： 编号：（监理单位）：由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位： 代表人： 年 月 日一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理单位签字：签字：签字：日期：日期： 日期：建筑结构隐蔽工程验收记录 湘质监统编 施200220工程名称： 验收日期： 共 页第 页分项工程名称：子分部工程名称：隐蔽部位：项目经理：施工技术负责人：施工图号：施工执行标准名称及编号：隐蔽工程部位（轴线、标高）数量施工单位全数检查情况及说明监理（建设）单位验收记录施工单位全数检查评定结果：项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：监理（建设）项目部（章）专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年 月 日勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证勘察设计单位参加验收人意见：验收人签名： 年 月 日建筑物沉降、变形观测测量记录 湘质监统编 施200221 共 页第 1 页工程名称观测日期自 年 月 日至 年 月 日观测点平面布置图及说明：施工单位观测结果：施工单位项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位核查结论：项目专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）：监理（建设）项目部（章）年 月 日建筑物沉降、变形观测测量记录（续表） 湘质监统编 施200221 第 次观测： 共 页第 页工程名称观测日期 年 月 日观测时施工形象进度：观测点编 号观测部位前次观测高 程（m）本次观测高 程（m）本次沉降数（观测高差）（mm）累计沉降数（mm）备 注专职测量员：观测记录员： 年 月 日监理（建设）单位旁站监督人：年 月 日建筑物垂直、标高观测测量记录 湘质监统编 施200222 共 页第 页工程名称观测日期年 月 日观测时施工形象进度：施工单位专职测量员、记录员：监理（建设）单位旁站监督人：观测点编号观测部位（柱、墙轴线等）结构层或全高顶面标高（m）实测高度（m）最大垂直偏差 （mm）最大垂直度（%）倾斜方向设计实测层高总高层高总高层高总高观测点平面布置简图及说明：施工单位观测结果：施工单位项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位核查结论：项目专业监理工程师监理（建设）项目部（章）（建设单位项目技术负责人年 月 日建筑物临空处防护栏杆（板）湘质监统编及踏步功能检查记录 施2002-23工程名称： 表一 共 页第 页检查部位栏杆（板）高度、垂直杆净距（m ）栏杆离地0.1米内是否有留空栏杆是否牢固不易攀登备注规定高度实测高度不合格处数规定净距实测净距不合格处数上人屋面室外楼梯外廊阳台室内楼梯回廊天井表二检查日期： 年 月 日检查单元楼层外墙窗台高度（mm）台阶、楼梯踏步宽度及高度相邻两步之差（mm）备注规定高度实测高度不合格处数实测宽度实测高度实测高差不合格处数施工单位检查人：监理（建设）单位旁站监督人：施工单位复查结果：施工单位项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位核查结论：项目专业监理工程师（建监理（建设）项目部（章）设单位项目技术负责人）：年 月 日抽气（风）道检查记录 湘质监统编 施200224工程名称 ： 检查日期： 年 月 日 共 页第 页楼层单元房号主体及检查门材质风道内壁排风试验进风口检查出屋面做法检（复）查人旁站监督人检查情况：复查情况：施工单位检查结果：施工单位项目专业技术负责人： 年 月 日监理（建设）单位核查结论：项目专业监理工程师（建监理（建设）项目部（章）设单位项目技术负责人）：年 月 日屋面蓄水（淋水）试验及地下室 湘质监统编防水效果检查记录 施200225工程名称： 共 页第 页屋面防水工程施工单位：地下室防水工程施工单位：试验内容屋面蓄水最大深度 mm，最小深度 mm ,蓄水时间自 月 日 时至 月 日 时。屋面雨水或淋水时间自 月 日 时至 月 日 时。室外地下水位最高时间自 年 月 日 时至 年 月 日 时。检查情况第一次观察检查屋面时间自 月 日 时至 月 日 时，检查结果（有无渗漏、积水等情况）： 第二次观察检查屋面时间自 月 日 时至 月 日 时，检查结果（有无渗漏、积水等情况）：观察检查地下室防水效果时间自 年 月