肝硬化病人的护理（课件）

1,第四节 肝硬化病人的护理,第四章 消化系统疾病病人的护理,2,学习重点 肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导。 学习难点 腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。 学习方法 在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。,学习重点与难点,3,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体 代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 解毒作用：清除血氨、毒素、细菌 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 生成胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门静脉提供营养 肝动脉提供氧气,4,5,门静脉,6,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,7,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？,8,护理评估,二,护理诊断及合作性问题,三,护理目标,四,主要内容,护理措施,五,护理评价,六,9,1.概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝纤维组织弥漫性增生、假小叶和再生结节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,概 述,一,10,流行病学特点,在我国，年发病率为17/10万 是常见疾病和主要死因之一 青壮年男性多见 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,11,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,国外 居多,1,2,3,12,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,4,5,6,13,1、病毒性肝炎:乙型最常见,14,2.酒精中毒: 每天摄入乙醇80g达10年以 上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化 饮酒的毫升数0.79 酒精度数=乙醇的克数,15,3.药物和化学毒物,16,4.胆汁淤积,胆汁淤积,持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。,17,5.循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎,肝长期淤血,肝硬化,肝细胞缺氧、坏死、结缔组织增生,6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱,18,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,19,病理特点,广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,20,正常肝脏,21,肝硬化,22,23,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,24,代偿期,失代偿期,肝功能减退 门静脉高压,二,护理评估,身体状况,25,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状：恶心、厌油腻、腹胀、腹泻 上腹隐痛，症状间歇出现,体征：消瘦，肝、脾轻度肿大,实验室检查：肝功基本正常,26,（二）肝功失代偿期,（2）消化道症状：恶心呕吐、上腹饱胀、腹泻、食欲减退最常见,消瘦,乏力,肝病病容,1.肝功能减退,（1）全身症状,黄疸,失代偿,27,凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加,出血,贫血,胃肠道紫癜,（3） 出血倾向和贫血,营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,失代偿,28,蜘蛛痣,男性乳房发育,（4）内分泌紊乱,1）雌激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退、乳房发育； 女性月经不调、闭经、不孕； 部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌,2）醛固酮和抗利尿激素 尿少、水肿，促进腹水形成,失代偿,29,肝 掌,蜘蛛痣,内分泌功能紊乱,腹水,失代偿,30,31,（1）脾大：外周血白细胞、红细胞 和血小板均减少,失代偿,2.门静脉高压症,三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水,32,失代偿,门静脉高压,（2） 侧支循环建立与开放,食管胃底静脉曲张 破裂出血（呕血、黑便、休克） 腹壁静脉曲张：脐周和腹壁见迂曲静脉 痔静脉扩张：痔核破裂出血,33,肝门静脉,胃左静脉,食管静脉丛,食管静脉,奇静脉,上腔静脉,食管静脉丛,34,脐周静脉网,腹壁浅静脉,大隐静脉,股静脉,髂外静脉,髂总静脉,下腔静脉,腹壁下静脉,髂外静脉,髂总静脉,下腔静脉,胸腹壁静脉,胸外侧静脉,腋静脉,锁骨下静脉,头臂静脉,上腔静脉,腹壁上静脉,胸廓内静脉,头臂静脉,上腔静脉,35,肝门静脉,肠系膜下静脉,直肠上静脉,直肠静脉丛,髂内静脉,髂总静脉,下腔静脉,直肠静脉丛,直肠 下静脉,肛静脉,阴部内静脉,脾静脉,36,37,失代偿,（3）腹水：是最突出的表现,门V高压,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,蛙腹,脐疝,腹水,38,腹水形成机制,失代偿,门V高压,39,3.体征,肝触诊 早期：肝大、表面平滑、质地稍硬 晚期：缩小、表面呈结节样、质地坚硬,失代偿,40,（三）并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.电解质和酸碱平衡紊乱 7.肝肺综合征,41,（1）上消化道出血 最常见的并发症，常突然发生 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 表现：呕血、黑便，出血性休克 或诱发肝性脑病,并发症,42,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,并发症,43,（2）肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症， 最常见的死亡原因 (3)感染 原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放 肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并发症,44,（4）肝肾综合症 （功能性肾衰竭） 特征：少尿或无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,并发症,短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性 不明原因发热,（5）原发性肝癌,考虑,45,（6）电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发肝性脑病,并发症,46,（1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血 （2）肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液 （4）影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损,辅助检查,47,48,治疗要点,目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。 代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症 1.腹水 （1）限制水、钠的摄入：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg（氯化钠1.2-2.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。,49,（2）利尿剂：螺内酯（安体舒通）、呋塞米（速尿） 原则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天， 利尿剂量不宜过大，速度不宜过快 （3）放腹水：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎 2.手术治疗 各种分流、断流和脾切除术等,肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。,治疗,50,1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关 2、体液过多 与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关 3、活动无耐力 与肝功能减退和大量腹水有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关 5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,护理诊断及合作性问题,三,51,能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。 腹水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。 无皮肤破损或感染。,护理目标,4,52,（1）休息与活动 代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧； 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期：以卧床休息为主 （2）饮食护理 原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素 戒除烟酒，避免刺激性食物,一般护理,53,能量来源：以碳水化合物为主。 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉） 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素,饮食护理,54,（3）皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。,55,观察腹水和下肢水肿的消长 监测电解质及酸碱平衡 并发症观察,病情观察,56,腹水护理,(1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量 （3）观察利尿剂的效果和不良反应 （4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况 （6）皮肤护理：预防压疮,57,1.加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病 人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以 增加治疗信心。 3.指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻 病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视 并及时进行干预，以免发生意外。 5.帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社 会的经济支持及援助。,心理护理,58,健康指导,1疾病知识指导 2用药指导 指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。 3家庭指导,59,6,护理评价,病人营养状况是否改善。 腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。 能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。 有无皮肤破损和感染 。,60,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,61,2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦饮食、休息护理 焦虑、恐惧心理护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,62,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化 肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现 肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常 门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放 治疗、护理主要是对症处理,63,自测题,1.我国引起肝硬化最常见原因是 ( ) A.酒精中毒、化学毒物或药物损害 B.营养障碍 C.遗传和代谢疾病 D.病毒性肝炎 E循环障碍肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表现是 A消化道症状 B出血倾向 C腹水