肠内肠外营养的相关护理ppt课件

肠内肠外营养的护理,N3/8 李敏,前 言,直到1860年护理专业创始人南丁格尔根据自己临床实践中结出：由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法，每年有无数病人处在饥饿状态，才由此促使临床医生开始重视病人的营养。 1960年，随着为宇航员开发大要素膳引入临床，临床营养开始进入根据具体病人病情提供个体化营养方案的时代。1968年肠外营养问世，使肠道功能严重受损的病人可以通过静脉途径获取人体必需的营养，进一步促进了临床营养等学科的发展。,肠内营养的护理,肠内营养（EN）是指通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。它是可以不经过消化而直接吸收的高营养饮食，既使在没有消化液的情况下，也可以由小肠完全吸收。其特点是：营养价值高，营养成分全面平衡，成份明确，无渣滓，不含纤维素。有压缩性，排便少，携带方便，易保存 。,适应症,不能经口摄食或摄食不足，需经管饲方法来维持营养的患者，如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损伤等。 多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。如胃肠道瘘、炎性肠道疾病等。,禁忌症,年龄3个月的婴儿，不能耐受高张液体肠内营养的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用PN 6-8周，以后采用逐步增量的肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。 处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给于肠内营养。,膳食种类,1、混合奶：选用牛奶、豆浆、鸡蛋等蛋白质；浓米汤、冲稀的炒面粉、米粉、蔗糖等碳水化合物；植物油以及菜水、果汁等配置而成。 2、匀浆混合液：是将膳食中的米、面、肉蛋、奶、菜等煮熟制成半流质状态，置电动打碎机打碎成混合浆液。 3、要素膳：即化学配制膳。如爱伦多、百普素、安素、能全力等。特点为：由不需或很少再需要经过消化的营养素配制而成。对胃肠和胰腺的刺激小，低渣、高营养效能、显著的减少粪便体积,供给途径,1、口服 口服肠内营养可随病人的喜爱，选择冷饮、热饮或加调味剂。 2、管饲 喂养途径有：（1）鼻胃（肠）管；（2）螺旋形鼻肠管；（3）经皮内窥镜引导下胃造口管； （4）经皮内窥镜引导下空肠造口管；（5）空肠造口管，如穿刺针引导建立小肠粘膜下隧道的空场造口管。,心理护理,心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终。 肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。,心理护理,对清醒的病人应耐心与之交流，告知行肠内营养的重要性及方法，使其有一定的心理准备和适应时间，产生信任感和安全感，从而积极主动的配合治疗及护理。 向病人讲明采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的相关问题或并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。,心理护理,注意：向病人讲解时应讲究“度”，过多的讲解副作用，会对病人产生一定的心理暗示，反而会增加病人的心理负担，产生不耐受。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强病人的信心。,心理护理,在应用过程中要经常与患者交谈，了解其感受和心态，及时处理出现的问题，增加病人的安全感。 对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。,造瘘管的护理,患者术后返病室，以腹带包扎伤口，将造瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上，从而防止造瘘管的脱落。 营养管的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和及时发现导管性并发症，预防营养管的移位、脱出和保持导管通畅 。,具体护理要点,妥善固定导管， 注意观察导管穿出皮肤处的标记变化。换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染渗液等情况。 应定时冲洗管道，以预防管道堵塞，并可额外补充液体，每次通常用至少25-50毫升生理盐水或无菌水冲洗。冲洗时间为输注前、换瓶时、给药时、输注结束，如连续输注可6-8小时冲洗一次。,具体护理要点,喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因素后，用注射器实行向外（而不是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插入导管内疏通官腔，以免引起喂养管破裂。 小窍门：喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲洗管道,输注的护理,输注导管和营养液容器应每日更换一次。 速率可采用重力滴注（间歇或连续）或用胃肠泵连续滴注，持续16-24小时。开始是滴注速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后，检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125毫升/小时。 输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或暂停输注。,输注的护理,输入体内的营养液温度应保持在37度左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法保持营养液的温度，一种是采用电热加温器，另一种简易的方法是将输注管以保温水瓶中加温。 胃内输注时，病人应取头高30-45度或半坐卧位，以减少误吸发生率。,口腔护理,管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以可以让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。 为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。对昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查口腔粘膜是否有破损，防止发生口腔粘膜炎、口炎性腹泻或感染。,常见并发症及处理原则,胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、胃滁留/恶心呕吐 机械性并发症：导管堵塞或位置改变 代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微量元素缺乏,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养有关,原因,应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 将配方稍加温,胃肠道并发症-腹泻的处理,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。 3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症-腹泻的处理,恶心 呕吐,胃肠道并发症-恶心呕吐,原因,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖,1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖,1. 尽量使用等渗配方 2. 床头抬高 3. 灌注速度由低到高 4. 加用胃动力药,恶心呕吐的处理,原因,1. 冲洗不够 2. 肠内营养液比较粘稠 3. 经常给予不适当的药物如：药品未研碎,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够 2.肠内营养液粘稠 3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注6-8h 用20-50ml生理盐水冲洗 使用胃肠营养泵持续 匀速输注 尽可能应用液体药物，经管给药时药物要研碎，且前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁,原因,定时更换容器和管道 每次喂养后将容器和管道冲洗干净 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方 任何储存的配方必需加盖 常规检查冰箱内温度，打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时 配方液悬挂时间8小时,营养液温度过高 营养液在室温中时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁,器械污染的处理原则,代谢性并发症,糖代谢异常,糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。,降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制 停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养,肠外营养的护理,肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,营养物质,1、供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪。 2、蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础。 3、身体各部分中的各种元素：如各种电解质、微量元素等。,肠外营养的方法,1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系统为目前肠外营养的常用方法。 2、其输注分三种途径： （1）经外周静脉肠外营养(PPN) （2）经中心静脉的场外营养(CPN) （3）经外周至中心静脉的肠外营养(PICC),适应症,肠外营养支持的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。具体包括： 1、胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。 2、胃肠道皮肤瘘以及短肠综合：吸收面积不足。 3、肠道广泛炎症性疾病。 4、高代谢状态。 5、放疗和大剂量化疗。 6、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,禁忌症,无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。 原发病需立即进行急诊手术者。 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,营养液的配制及使用,1、严格遵守无菌操作和配伍禁忌的要求。安达美中含有多种微量元素,不得与维生素C、磷酸氢钾相混合; 水乐维他、维他利匹特不得与安达美直接混合; 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。 2、加入液体总量应大于1500 ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0 23%有利于混合液的稳定。,营养液的配制及使用,3、专人配置、现配现用。国产PVC输液袋应24小时内输完，最多不超过48小时。EVA输液袋可保存在4 oC的冰箱内。 4、肉眼检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混合,以预防微粒的产生。其他药物如抗菌素等不要加入混合液中。 5、配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。,心理护理,中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注意状态下,易发生呼吸暂时停止的情况,即所谓“屏息”现象,同时心脏跳动加速,牙关紧闭,紧握拳头，皮肤、肌肉收缩变硬,进针滞涩,在这种情下作静脉穿刺往往容易失败，所以穿刺前应给病人作好解释工作。,心理护理,由于TPN 连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取得良好的配合。 在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。,感染的预防,（1）穿刺前认真消毒,严格无菌操作,穿刺处以无菌敷料覆盖,目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布,其优点在于便于观察,及时发现穿刺处有无红肿、出血及导管破损、断裂,同时减少了因胶布过敏而致皮损。 （2）每周更换两次穿刺处的敷料,并严格无菌操作。 （3）经常观察、巡视,严防接头脱落、空气输入,妥善固定输液管道。,感染的预防,（4）操作中做到“五禁”:禁止从导管抽血,禁止从导管输全血及血浆,禁止从导管测CVP ,禁止从导管给药,禁止使用三通接头。 （5）严格遵守配伍禁忌及操作规程。 （6）拨管时应剪下尖端进行细菌培养,有条件时每日留残液作细菌培养。,静脉炎的护理,主要是外周静脉炎的问题, 使用600 mOsm/ L 以下的液体,控制TPN的pH 值,可以大大减少外周静脉炎的发生率。有报道使用硝酸甘油贴剂可以减少静脉炎的发生,使用外周静脉最好24 h 更换输液部位,注意观察穿刺部位的情况出现静脉炎时,停止输注,采用先冷敷再热敷,如果出现了外渗可局部封闭。,输注时的观察与护理,（1）注意输注速度:24h 匀速输入,不可过快过慢或时快时慢。 （2）注意有无过敏反应的发生:氨基酸过敏可出现颜面、皮肤潮红、恶心、呕吐等。而脂肪乳液过敏则可出现热原反应、过敏反应,出现寒颤、发热、关节痛、头痛、血压波动、恶心、呕吐等。发生过敏反应是及时处理，给与抗过敏药，如地塞米松、非那根等。,导管的护理,（1）不管使用中心静脉或外周静脉,穿刺点周围都要注意消毒和保护。目前临床上使用的消毒剂有碘酒和酒精、安而碘、碘伏等。使用的伤口敷料包括无菌的纱布和透明的伤口敷贴。透明敷料贴便于观察穿刺点的情况。一般伤口没有积液、出血、污染渗出时,可以3 d 更换1 次,使用消毒的纱布应2 d 更换1 次,更换时要轻柔揭下,注意不要让管子滑出,如发现有滑出的可能,应妥善固定,再作处理,滑出的部分也不许再送入,应该记录管子插入时的刻度,每日观察记录,看管子是否滑动。,导管的护理,（2）外周静脉为预防静脉炎的发生, 一般24 h 更换输液的部位,如果使用留置针,并且能够留置时,应72 h 更换输注部位。中心静脉导管使用时会出现堵塞的情况,除机械性阻塞外,药物的沉淀物、脂肪的沉积等都会导致导管阻塞 。液毕，应先用生理盐水脉冲式冲洗管道，再用低浓度的肝素(10 U/ ml)盐水冲洗管腔，可以保持导管通畅。,导管的护理,（3）对于间断使用的导管应特别注意,使用前检查是否通畅,使用后封管,不使用的间期定期冲洗。 （4）导管的肝素帽应每周更换1 次,更换时肝素帽内应预冲液体，注意严防空气进入,严格无菌操作,可以将导管打折或夹闭,同时让病人呼气并屏气。,饮食护理,当患者绝对禁食时，根据其个体状况计算病人所需的热量，满足其所需的营养。当患者可以少量进食后，护士应为病人提供高热量、高蛋白、高维生素的均衡饮食。避免使用刺激、产期的食品。,鼻饲技术操作,目的：协助不能经口进食的病人，由胃管提供营养及药物。 备齐用物：治疗盘内放胃管、 20ml注射器、纱布、石蜡油、压舌板、棉签、治疗巾、布胶布、听诊器、一次性手套、温开水、鼻饲饮食一份。,鼻饲技术操作,1、评估：了解患者病情，意识状态及合作态度；倾听患者的需要和反应；给患者解释操作方