胆系疾病的临床诊疗进展（演示文稿1）医学课件

胆系疾病的临床诊疗进展,吉林大学第二医院消化科：于建勋,肝胆系疾病一直是医学科学重点研究的对象，随着科学技术的日益发展，对肝胆系疾病的研究已逐步深入，尤其在胆系疾病的临床诊疗手段方面更为突出。,自20世纪70年代初开展内镜逆行胰胆管造影术( ERCP)以来，临床应用已有34年的历史，国内开展亦有20多年。,随着其诊疗技术的飞速发展，原材料的不断改进及临床经验的积累，ERCP已由单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化，肿瘤标志物检测以及基因诊断技术相结合的现代诊断技术; 从原来以管道显影观察表面形态为主，发展到ERCP与胰胆管内镜超声（IDUS）相结合的观察深层结构改变的多层影像诊断手段。,在治疗性ERCP方面也有了快速发展，在乳头括约肌切开术、取石术、塑料支架胆管引流等简单的内镜治疗的基础上、胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术等。由于ERCP的诊疗技术的不断成熟和发展，促进胆系疾病的临床诊疗技术的发展。,一、胆系疾病的分类,二、胆系疾病的检查手段,三、胆系疾病内镜介入治疗,胆囊管的先天性疾病 胆石症 胆道感染 胆系肿瘤 胆系的其他疾病,B型超声 胆系的超声内镜检查 CT和MRI 磁共振胰胆管造影 ERCP,一、胆系疾病的分类 （一）胆囊管的先天性疾病 （二）胆石症 （三）胆道感染 （四）胆系肿瘤 （五）胆系的其他疾病,1、胆道闭锁 2、先天性胆管囊样扩张 3、Caroli病,胆系疾病的分类,（一）胆囊管的先天性疾病,1、胆囊结石 2、胆总管结石 3、肝内胆管结石,胆系疾病的分类,（二）胆 石 症,1、急性胆囊炎 （1）急性结石性胆囊炎 （2）急性非结石性胆囊炎 （3）急性胆管炎 2、慢性胆囊炎,胆系疾病的分类,（三） 胆 道 感 染,1、胆囊肿瘤 （1）胆囊癌 （2）胆囊的其他恶性肿瘤： 继发性胆囊癌 中胚层恶性肿瘤 （3）胆囊的良性肿瘤和增生性病变 胆固醇息肉，占胆囊息肉样病变的60% 炎性息肉 增生性息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊腺瘤 2、胆管肿瘤 （1）原发性胆管癌 （2）肝外胆管的良性肿瘤、少见 3、壶腹周围癌,胆系疾病的分类,（四）胆 系 肿 瘤,1、胆道蛔虫病 2、胆囊切除术后综合征 3、良性胆管狭窄 4、胆痿 5、肝胰壶腹(oddi)括约肌运动功能障碍 6、胆总管结核 7、胆汁性腹膜炎 8、自身免疫性胆管炎,胆 系 疾 病 的 分 类,（五）胆系的其他疾病,二、胆系疾病的检查手段 （一）B型超声 （二）胆系的超声内镜检查 （三）CT和MRI （四）磁共振胰胆管造影 (MRcholangio-pancreatography) （五）ERCP,（一）B 型 超 声 胆道系统的超声显像分为胆囊和胆管两部分，胆囊纵切面超声图象是梨型或椭圆形的囊性结构。超声测量长径通常9cm，前后径多3.5cm，正常空腹胆囊壁的厚度3mm，肝内胆管一般仅能显示左右肝管，其内径2mm，肝外胆管上段易显示，长约4cm，其内径6mm。 1、胆系炎症 2、胆系结石 3、胆系肿瘤 4、胆囊增生性病变 5、先天性胆系疾病,二、胆系疾病的检查手段,1、胆系炎症 （1）急性胆囊炎： 单纯性胆囊炎：胆囊稍大、因轻度增厚。 化脓性胆囊炎：胆囊肿大，轮廓线模糊，外壁边缘 线不规则，胆囊壁弥漫增厚，呈“双圈状”（因浆膜下水肿、出血和炎 性细胞浸润）。胆囊腔内胆汁透声度降低，出现弥散分布点状回声，呈云雾状、无声形。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,（2）慢性胆囊炎：多数伴有胆囊结石，病程演变分三个阶段： 第一阶段为初期：胆囊本身无异常或仅 可见囊壁稍增厚，囊腔内呈强回声结石团块； 第二阶段为炎症加重；结石增多，胆囊可肿大，囊壁增厚，内壁不光滑，有时可见与周围组织粘连现象； 第三阶段：胆囊壁显著增厚，纤维化，大部胆囊缩小，囊腔变窄，液性胆汁减少，甚至消失，腔内充满结石，呈现典型的“囊壁结石声影三联征”（WES征）。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,2、胆系结石 （1）胆囊结石 胆囊腔内探及强回声的结石团块； 在结石强回声的后方出现一条无回声带即声形； 改变体位结石回声团依重力方向移动。 （2）肝外胆管结石 有结石的胆管近端扩张，管壁增厚；胆管腔内可 见固定不变的强回声结石团块，其后方伴有声影。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,3、 胆囊肿瘤 超声检查能直接发现胆囊壁的改变和胆囊内的肿块，并能显示有无肝脏、淋巴结及邻近脏器的转移，因此，对诊断胆囊肿瘤有较大的价值。 （1）胆囊良性肿瘤：以腺瘤多见，其他如平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等均为罕见。超声图象表现为从囊壁向囊腔内隆起的乳头状或圆形实质性团块，强回声或中等回声、无声形、无移动性，好发于颈部和底部，单发或多发。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,（2）胆囊癌：多为腺癌，偶见鳞癌。声像图有三种表现 ： 蕈伞型，肿瘤产生的强回声团块从囊壁向腔内突出，其基底部的胆囊壁局限性增厚隆起。 浸润型，整个胆囊壁增厚,呈不规则，但仍能见到不规则的囊腔回声区。 实变型，癌块充满胆囊，囊壁消失，仅在囊壁区见 形态不规则的异常回声团，内部是不均质的中等强度回声。 （3）肝外胆管癌：病程早期即可出现梗阻性黄疸。 声像图表现： 直接征象：乳头状或结节状肿瘤，在扩张胆管的远端显示出软组织肿块；浸润或结节浸润肿块，见扩张胆管的远端突然截断或是狭窄闭塞。 间接征象：病灶以上的整个胆道系统明显扩张，肝脏可弥慢性肿大，肝门淋巴结肿大或肝内有转移性病灶。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,4. 胆囊增生性病变 （1）胆囊胆固醇结晶沉着症：是最常见的胆囊瘤样病变。特点：多发、体积小，通常10mm。声像图表现：自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状强回声结节，不随体位改变而移动，无声形。 （2）胆囊腺肌增生症：胆囊壁增厚，依据病变部位的不同而呈现出弥漫型，节段型或是底部局限增厚。增厚的胆囊壁内，出现小的无回声影液性暗区，可合并有胆囊壁内小结石。 （3）胆囊息肉：可单个或多个，固定、不随体位改变而移动。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,5、先天性胆系疾病 （1）先天性胆囊异常 （2）先天性肝外胆管囊样扩张症： 在胆总管部位出现囊肿,呈球状,椭圆形或纺锤形,囊肿与近端肝管相通,其大小和张力状态常有变化。囊内可有结石。 （3）先天性肝内胆管囊样扩张症（Caroli症）：囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通。囊腔是圆形或梭形透声暗区，亦可表现为节段性或较均匀的扩张。,二、胆系疾病的检查手段B 型 超 声,（二）胆系的超声内镜检查 超声内镜（endoscopic ultrasonography .EUS）借助其腔内超声探头位于十二指肠和胃的不同位置可对相邻的肝外胆管及胆囊病变作出较为正确的诊断，甚至可将直径细小的微探头插入胆总管行管内超（intraductal ultrasonography .IDUS）探查，以获取更为细致的影象诊断资料。 1、超声内镜对胆囊疾病的诊断 (1) 胆囊结石：对其直径2mm，且不伴声形的可疑结石，或位于胆囊颈部的小结石具有较好的检出率。日本学者报道，EUS可依据胆囊结石影象形态的不同而将其分为： 流星型（shooting star type） 新月型（crescent type） 半月型（half-moon type） 满月型（full-moon type） 星团型（star-dust type） (2) 胆囊癌 ：有报道EUS对早期癌的诊断率为6975% 对于中晚进展期胆囊癌，由于胆囊炎三层结构受到浸润破坏而出现不规则中断，且癌肿呈现形态不规则，回声不均的实质团块，较易作出相对准确的判断，有报道诊断率为100%，同时，EUS还可能发现癌肿向肝组织的浸润，门静脉内的癌栓，周围肿大淋巴结以及腹水征象。,二、胆系疾病的检查手段,2、 超声内镜对胆管疾病的诊断 ( 1) 胆总管结石 EUS或IDUS是确定结石存在的可靠手段，其准确性可达94%以上。目前不同作者报道EUS对胆总管结石的诊断敏感性为88%97%，特异性96100%诊断准确性为9299%，均优于US（敏感性2563%，特异性95100%，准确性6183%，CT（敏感性7175%，特异性9497%，准确性8487%）和ERCP（敏感性75%，特异性94%，准确性84%） (2) 胆管癌 EUS和IDUS均可依据胆总管壁层次的改变如中断、破坏消失以及周围脏器（肝、胰）的浸润，血管的累及和淋巴结的转移等作出胆管癌浸润深度和进展度的分期（TNM）诊断。此外，三维胆管内超声（3D-IDUS）的应用也将在上述超声检查的基础上进一步提高诊断的准确性以及更加清楚地了解病变的范围和广度。,二、胆系疾病的检查手段胆系的超声内镜检查,（三）CT和MRI 胆系病变的检查以B超为首选，CT或MR只是在B超检查效果不佳或不易明确诊断时才选用。 肝内外各胆管径线正常值： 左外叶胆管 1.79（0.54 ）mm 左内叶胆管 1.77 ( 0.51 ）mm 左肝管 2.48 ( 0.5 ）mm 右前叶胆管 1.89 ( 0.54 ）mm 右后叶胆管 2.15 ( 0.52 ）mm 右肝管 3.25 ( 0.74 ）mm 肝总管 4.34 (1.42 ）mm 胆总管 5.67 (1.57 ）mm 1、胆囊结石症 2、胆囊炎 3、胆囊肿瘤 4、Caroli病 5、胆总管囊肿 6、胆管癌 7、胆管梗阻,二、胆系疾病的检查手段,1、胆囊结石症 (1) 胆囊结石：由于CT密度分辨力高,胆系结石的发现率明显提高。胆囊结石中胆色素类结石及混合性结石的密度高，而胆固醇结石密度低于水。 CT表现： 胆色素类结石及混合性结石极易显示，可以明确诊断。 胆固醇结石则难以显示，需经口服胆囊对比剂后作CT增强扫描显示低密度充盈缺损影才能明确诊断钙胆汁，又称胆囊钙乳，是胆囊结石的一种罕见特殊病理表现，一般认为与胆囊管梗阻，胆囊感染和胆囊内胆汁碱化有关。CT表现上胆囊内胆汁密度明显升高，CT值在6080Hu以上。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,(2) 胆管结石 肝内胆管结石 CT表现：肝实质内点状、条状或铸形高密度小钙化形。 肝外胆管结石 CT表现：、胆管内结石是高密度影充满管腔或周围环以低密度胆汁影形成高密度靶征。、结石位于胆管腔内一边，周围有新月形低密度胆汁影形成高密度半月征。、结石为软组织密度在包绕胆汁形成靶征或半月征。CT能准确显示梗阻平面和结石。 MR表现：胆囊结石在T 1 WI和T 2 WI 均呈低信号。与低信号胆汁不能形成对比而不能显示。当胆汁浓缩呈高信号或T 2 WI胆汁也呈高信号时才易于检出胆囊结石，少数胆囊结石中心或整个结石在T1WI和T2WI均呈高信号。这可能由于结石内水中氢质子的T1值变短 ，可能与水分子及大分子蛋白或核 酸结石有关。胆管结石在MR上一般表现为低信号，可伴有胆管扩张。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,2、胆囊炎 （1）CT表现： 急性胆囊炎时胆囊体积增大，宽径可4cm。胆囊壁厚度0.3cm,毛糙而不光滑，囊壁还可明显强化。胆囊窝内有炎性渗出液呈低密度影，胆囊腔均有气体影则提示为化脓性胆囊炎。 慢性胆囊炎时胆囊缩小，闭塞。胆囊壁厚度0.3cm并伴强化。囊内胆汁浓缩，CT上呈较高密度。慢性胆囊炎常合并有胆囊结石，少数囊壁部分钙化，称陶瓷胆囊或瓷胆囊。黄色肉芽肿性胆囊炎：少见CT上可表现为胆囊壁不规则增厚及胆囊内软组织肿块影，常合并结石。与胆囊癌不易鉴别。 （2） MR表现：急性胆囊炎显示胆囊增大，囊壁增厚。腔内出现无信号的黑型可提示结石存在。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI 3、胆囊肿瘤 （1）胆囊癌 CT表现：共分为四型。 厚壁型、胆囊壁不对称性局限性增厚，胆囊腔变小，囊内壁粗糙，囊外壁模糊。 肿块型、囊窝内见边缘不规则的肿块，胆囊变形或腔消失。增强扫描见囊壁及肿块明显强化。 腔内型、胆囊腔内见不规则乳头状突起、单发或多发。其基底较宽，强化明显。 混合型、为上述三型综合表现。 MR表现：可见胆囊壁局限性或弥漫性增厚，T1WI低于肝实质，T2WI高于肝实质较为清楚。囊内有肿块时信号可不均匀并伴强化；合并有结石则腔内出现无信号区；如出现肝内转移或浸润可见略长T1及长T2信号。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI (2) 胆囊良性肿瘤 胆囊良性肿瘤来源于胆囊上皮的有乳头状瘤、腺瘤、来源于中胚层组织的有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤；混合性来源的有纤维腺瘤，纤维肌瘤等。 CT表现： 可呈类圆形或乳头状软组织密度肿块影存在于胆囊腔内。对于胆囊腺肌瘤病或肌腺增生症、炎性息肉、胆固醇性息肉、胆囊息肉等这一类良性胆囊增生性病变，CT不作为主要检查方法。,4、Caroli病 亦称交通性海棉状胆管扩张或先天性肝内胆管囊性扩张症。属先天性常染色体隐性遗传病。为肝内胆管树囊腔状扩张的一种少见的慢性胆管疾病。 临床分两型： 型（单纯型） CT特征为肝内有节段性、大小不等的囊状病灶，与肝内胆管相同及小胆管扩张，形如葡萄串，常伴有胆石、胆管炎和肝脓肿。 型（常见型） CT特征除上述征象外，合并有先天性肝纤维化。常伴有肝硬化，脾肿大、腹水及门静脉高压所致的门静脉系统分支扭曲扩张型。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,5、胆总管囊肿 按形态分三型： 型：最常见，为胆总管囊状扩张，胆总管末端狭窄，而肝内胆管及胆囊基本形态正常： 型：胆总管部分管壁成囊状扩张，像憩室般地向外突出： 型：为十二指肠壶腹部胆管扩张。 以上各型CT上表现均为扩张的胆总管均形成囊壮水样密度影，壁薄而光滑。在MR上扩张的胆总管和囊肿在T1WI为T1低信号，T2WI为长T2高信号，其信号强度与脑脊液相似，囊壁光滑，厚薄一致。MR多方位成像可显示囊肿与胆总管的沟通，不需作增强检查也可明确诊断。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,6、胆管癌 CT表现：上段胆管癌占肝外胆管癌50%。位于肝门，70%CT表示为肝门部软组织密度肿块，肝内胆管扩张。中段和下段胆管癌CT表现为肝内和近段胆管扩张,胆管扩张突然变小或中断处即为肿瘤所在部位,呈增强的软组织块影。有时还可伴有肝门部位转移性肿大淋巴结影与其融合。 MR表现：MR胆胰管造影（MRCP）在显示胆管扩张的同时，可见扩张胆管囊段突然裁断，管壁不规则增厚，而肿瘤表现为T1W1低信号，T2W1不 均匀高信号的肿块影，可轻度或明显强化。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,7、胆管梗阻 CT表现：胆总管和肝内胆管、胆囊增大时提示胰头或壶腹部占位病变引起的梗阻，如胆囊不增大则梗阻部位在胆囊管以上，如仅有肝内胆管扩张则提示梗阻部位在肝门部肝总管处。由炎症引起者，胆管多呈轻或中度扩张，其远端呈漏斗状渐变细，如胆管扩张的口径突然变细或中断，同时发现胰头肿块伴胰管扩张形成“双管征”则常由恶性肿瘤所致。结石性梗阻80%在梗阻部位可见结石影。节段性胆管梗阻可引起局限性肝萎缩，常见原因为结石，肿瘤或转移癌。 MR表现：应用MR胆管造影 (MR cholangiography, MRCP）在梗阻性黄疸的定位、定性上均具有很高的敏感性、准确性。 此项技术特别在ERCP失败和不宜行PTC或ERCP的病例是最有效的替代方法。,二、胆系疾病的检查手段CT和MRI,二、胆系疾病的检查手段 （四）磁共振胰胆管造影(MRcholangio-pancreatography) MRCP是一种观察胰胆管系统解剖和病理形态的最新技术。MRCP不需特殊的插管技术、也不必注入对比剂，水样的胰液，胆液是天然的对比剂。因此，MRCP是一种非创伤性的影像检查，可作为初筛的检查手段并可对占位性病变远端部位的观察。MRCP显示胰胆管形态和组织结构为自然状态，无注射对比剂压力的因素。,1、 MRCP的适应证: (1) 上消化道手术和改建后或食管，十二指肠严重狭窄时，难以插管，不能行ERCP检查。 (2 ) 恶性肿瘤，结石，胆管先天性病变、狭窄和慢性胰腺炎等病变的诊断。 （3）恶性肿瘤性黄疸不能手术切除只能做姑息治疗者。 (4 ) 用MRCP来确定胆管支架放置的部位。 2、MRCP的优点 (1) 是一种无创伤性的检查、安全、可靠。 (2) 可显示狭窄以上的肝内外胆管及肝内胆管呈树枝的全貌。 (3) 可显示病变的大小、范围、生长的确切部位及病变远端情况。,二、胆系疾病的检查手段 磁共振胰胆管造影(MRcholangio-pancreatography),二、胆系疾病的检查手段 （五）ERCP 1、定义 2、ERCP的适应征和禁忌征 3、术前准备 4、操作方法 5、正常胆管像 6、异常胆管像 7、临床评价,ERCP （endoscopic retrograde cholangiopancreatography） 在内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头、径内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影，若胰管、胆管同时显影或先后显影称为ERCP。若造影导管仅插入胆管内，注入造影剂仅胆管显影，则称之为ERC（endoseopic retrograde cholangiography）；若造影管仅插入胰管内，注入造影剂仅胰管显影，则称为ERP（endoscopic retrograde pancreatograpy）ERCP是一种无创或微创胆、胰系疾病的重要诊断方法。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,2、ERCP的适应征和禁忌征 （1）适应征 一般认为凡疑有胰、胆疾病者均为适应征，主要包括： 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。 胆囊切除或胆管手术后症状复发者。 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆原性胰腺炎须去除病因者。 怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。 原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者。 因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行oddi括约肌测压者。 因胰胆病变需行内镜下治疗者。 胰腺外伤后胰管破裂者。 胆管手术后疑有误伤者。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP, 疑胰腺先天性变异。 某些肝脏疾患。 对急性胆管炎、胆原性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症。近来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前认为不属于禁忌症，在条件具备时，应尽早进行内镜下的诊断与处理。 （2）禁忌征 有上消化道狭窄、梗阻、估计内镜不可能抵达十二指肠降段者。 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂，（如优维显，ultravist），术前应做好急救准备工作，缓慢地注射造影剂，并密切观察患者反应。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,3、术前准备 (1) 器械准备： 内镜 侧视式十二指肠。 造影导管及附件。 器械及附件的消毒为了预防术后感染、术前对所用的器械须进行严格消毒、尤其造影导管及内镜活检孔道。75%乙醇内浸泡半小时，再用无菌注射用水冲洗后放入消毒巾备用。内镜使用前后均应浸泡在2%戊二醛溶液中20分钟。然后再用注射用水反复吸引将活检管道冲洗干净。 造影剂常用的是60%泛影葡胺、非离子性造影剂更为理想。 造影剂先用生理盐水稀释一倍，抽入20毫升注射器中备用。内镜专用高频电装置。x线透视及摄影装置。生命体征监护设备。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（2）病人准备： 检查治疗前应签署检查（手术）同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及其家属同意后方可做检查治疗。术前向病人做好解释工作，以消除顾虑，争取积极配合。 a: 术前病人应禁食6小时以上。 b: 病人穿着要适合于摄片的要求，去除有金属的物品及其其他影响摄影的衣着织物等。 c:咽部麻醉同胃镜。右手前臂建立静脉通路，为了能有效的控制肠蠕动，利于操作，术前常规静脉注射解痉灵20mg，安定5-10mg，度冷丁25-50mg。病情危重者，老年患者及伴有心肺或脑等重要器官疾患者，应给予血氧饱和度，心电及血压监护，必要时给予吸氧。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,4、操作方法 （1）十二指肠检查方法 （2）寻找乳头及开口 （3）主乳头插管方法 （4）副乳头插管 （5）造影与摄片 （6）术后处理 （7）并发症及其预防与处理,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（1）十二指肠检查方法 病人体位： 病人取左侧卧位，左侧手臂置于背后，内镜进入十二指肠后再取俯卧位。操作熟练者亦可一开始让病人取俯卧位。 操作者的位置. 进镜达十二指肠.,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（ 3 ）主乳头插管方法 患者取俯卧位，内镜插入十二指肠降段，拉直镜身，借助于内镜弯曲部的上下左右弯曲功能以及旋转镜身，使用抬举器，精细调节造影导管头端，吸除肠镜内过多气体，以帮助内镜头端接近乳头。 胰管插管多选择垂直于十二指肠壁或在1-2点位置进行。 胆管插管多从乳头下方插入，有时通过用导管挑起乳头顶部，向11-12点方向插管。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（4） 副乳头插管 副乳头位于主乳头右上方，多数情况下，副乳头并不明显，好似十二指肠壁上的粉色小凹，较突出时常被误认为主乳头独特的纵行皱襞，插管不易成功。如疑有或证实胰腺分裂，可显示背部胰管，需行副乳头插管。 如果主乳头插管不成功，可试向副乳头注入造影剂，显示胰腺轮廓。在插管或注入造影剂之前，须仔细辨认开口位置，否则易造成副乳头开口损伤、出血等。如果副乳头不明显，可静脉注射胰泌素25u，2分钟后可见胰液自副乳头溢出。,（5 （5） 造影与摄片 诊断和治疗性ERCP的大部分操作都是在X线透视监视下进行的，插管成功后，当确认导管已插入胆管或胰管内，先注入已稀释（15%泛影葡胺）造影剂，推进速度0。2-0。6ml/s,为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影，或注入量太大过浓而遮盖病变(结石)。 造影计量：视造影目的而定。胰管只需2-5ml，胆总管及肝管约需10-20ml，胆囊则需50-80ml。若发现胆管梗阻病变，在注入造影剂前则应先抽出等量的胆汁，再注入等量的造影剂，以免因注入量大，导致胆管压力过高引起败血症。疑有胆总管结石，注射造影剂之前应摄x线片，因一些小结石呈“半月征”，注射大剂量造影剂后会屏蔽这些小结石。俯卧位时，因重力和体位的关系，造影剂倾向于充盈胆总管或肝左叶胆管系统。如果胆囊管通畅，因其压力降低，造影剂会充盈胆囊。随后注射的胆囊。随后注射的造,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,影剂会充盈肝右叶胆管。仰卧位时，重力作用会帮助肝右叶胆管充盈。深部胆管插管时，在注入造影剂之前，先经导管抽吸一些胆汁，尤其是急性胆管炎患者，避免肝内胆管压力过高，减少败血症发生。更换造影剂时，小心不要把空气引入胆管，否则容易误诊为胆管结石。 ERCP不是胆囊疾病的理想检查手段。在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1-2min排空，当胰管尾部充盈后立即摄片，摄片时令患者屏住呼吸，尽量避免使内镜遮挡胰胆管及其病灶。造影剂在胆道内滞留时间比在胰管内长，有足够时间进行透视和摄片。当x 线透视下胆总管，胆囊及肝内胆管显影后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚，也应及时摄片。为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时，可改为仰卧位，头高脚低位则更好显示胆总管下端及胆囊，并对胆囊部位加压，以显示胆囊小结石。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（6）术后处理 造影成功后，为预防胆管及胰管的感染，应用广谱抗生素2天。 ERCP术后，患者应卧床休息，禁食1天。 术后3小时，24小时抽血查血清淀粉酶。有升高者继续复查，单纯淀粉酶升高而无主诉症状者，可在第二、第三天继续追查淀粉酶是否下降，因胰管造影后可以有1/31/2患者有短暂高淀粉酶血症伴有高热、腹痛、 WBC等现象，则应按急性胰腺炎处理。 为了减少对胰、胆的刺激、术后两天进清淡低脂饮食.,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,(7)并发症及其预防与处理 常见并发症 一般认为是一种安全可靠的检查方法，但若操作不慎亦可发生一些并发症。Bilbao报道10000例ERCP检查结果,并发症发生率为4%,死亡率为0。2% 。中国上海内镜协作统计1674例ERCP，其并发症20例，发生率1。19%，死亡率0。18%。 并发症如下： a) 呼吸抑制及低氧血症 b) 休克,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,c) 烦躁不安 d) ERCP后胰腺炎 e) 肠穿孔 预防及处理 a、内镜及导管清洗与消毒要彻底，必要时造影剂内加入抗生素。 b、注射造影剂时压力不要太高。最好在x线监视下进行，当主胰管和12 级分支充盈后立即停止注射，防止腺泡显影。 c、ERCP术后由于胆道高压而引起感染，应立即行鼻胆管引流或PTCD，必要时手术。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,5、正常胆管像 在ERCP检查中，胆管显像的顺序为： 胆总管 胆囊 乳头开口部 胆总管 肝总管 左右肝管 肝内胆管 ERCP显示的正常胆管像从胆总管的远端至肝内胆管呈越分越细的柔和、自然的嫩树枝状影象。 肝管的长度： 第一级左右肝管为5-7mm， 第二级为右前后叶肝管和左内外叶肝管约3-5mm。 第三、四级为更远的分支约1-3mm。 肝叶、段性胆管病变的定位： 采取正位、侧位摄片对照观察，在侧位片上，右肝内胆管位于左肝内胆管之后。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,胆系各部内径值：（拔管后测量的数据列为正常值） 胆总管7.85（3-11）mm 肝总管8.28(4-12.5)mm 左肝管5.85（2.57）mm 右肝管4.66(2.5-7)mm 胆总管壁内段1.46(0.5-3)mm 胆囊管2.98（2-6）mm 胆管各段长度： 胆总管长度45-97mm，平均71.37mm； 肝总管长度13-60mm，平均32.95mm； 左肝管8-32mm，平均17.97mm； 右肝管5-26mm，平均15.19mm； 胆囊管20-60mm，平均35.43mm 胆囊正常值： 长径33-148mm，平均80.07mm； 宽径26-51mm，平均33.89mm； 面积7.5-38cm2 ，平均23.51cm2 。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,6、异常胆管像 胆管异常图象有： 肝外胆管异常：胆总管扩张（11-14mm）为轻度扩张，15mm (以上为高度扩张）透亮区（固定或游走）、闭塞、狭窄、充盈缺损及胆总管走行异常。 肝内胆管异常：扩张、狭窄、异位及出现透亮区等。 胆囊异常：萎缩、显影不良、不显影、透亮区（阴性结石）及不规则缺损等。 胆管癌、胆系结石 、壶腹癌、胆囊癌、 原发性硬化型胆管炎,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,6、异常胆管像 （1）胆管癌 胆管癌病理改变可分为两类：一类是肿瘤向胆管腔内突出生长；另一类是沿胆管壁浸润生长，胆管壁增厚；两者均可造成胆管梗阻及近侧胆管扩张，小部分可合并胆结石。 胆管癌分型： 管内型嵌顿型、透亮型 管外型闭塞型、压迫型 管壁型增殖型、管壁硬化、充盈缺损型,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,6、异常胆管像 （2）胆系结石 结石的分类： 按结石部位可分：胆囊结石、肝内胆管结石、总胆管结石、vater壶腹结石。 按结石大小可分：巨大结石：直径 3cm ;大结石：直径13cm ;小结石：直径1cm 按结石形态可分：卵圆形结石、圆锥形结石、鹿角形结石、多棱角结石、泥沙样结石 按结石硬度分：硬性结石、多为胆固醇结石伴钙化，软性结石，多为胆色素结石。 按结石成分可分: 胆固醇结石、胆色素结石、混合结石。按结石多少可分:单发结石、多发结石。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,胆系结石的内镜可分: 结石嵌顿在壶腹腔部及胆总管下端,内镜下可见乳头明显膨出,肿大,乳头开口朝下,变形。黏膜组织充血水肿,触及易出血,久之可形成乳头旁瘘管。 胆系结石的ERCP影象特征 主要特征为结石部位的造影剂充盈缺损, X线下可见透亮区。 胆囊结石：胆囊充盈区可见结石所致的透亮区，胆囊壁平滑或呈萎缩像。胆囊颈部或胆囊管有结石嵌顿，则胆囊不显影。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,胆管结石：单个独立形结石多呈圆形或类圆形，透亮区的周围由造影剂包绕，边缘光滑、位置不变，胆管壁完整，若结石位于胆总管下端则呈杯口状充盈缺损。结石较大或较多时，则多为多边多角形成不规则形。 肝内胆管结石：其结石部位以上胆管常伴有不同程度的扩张。 ERCP诊断胆系结石的价值 对判断结石的部位、大小、数目、形状、质地、活动度；判断是否伴胆管梗阻及是否需要引流，是否伴胰腺疾病，鉴别胆道梗阻性疾病。帮助制定治疗方案，外科手术或内镜介入治疗。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,7、临床评价 （1）ERCP成功率： 经过30分钟的临床应用，其成功率不断提高，由70年代的84%到90年代提高到91.1%。过内上海长海医院报道7238例中插管成功率为94.8%，并且逐年提高70年代84%，80年代93.5%，90年代96.1%。受检对象年龄292岁，其中70岁占受检人数的5.7%。 （2）对胆道疾病的诊断 胆管结石 众多研究表明ERCP是确诊胆管结石的最佳方法。对胆总管结石诊断准确率为92.1%-94.6%。对肝内胆管显影率为86.6%，诊断符合率为96.6%。国内有作者分析磁共振胆管造影术（MRCP）同ERCP及经皮经肝胆管造影术（PTC）对胰胆系疾病的诊断价值，结论是MRCP与ERCP（或PTC）的诊断总符合率为100%。认为MRCP虽无创性，漏诊率也较低，但误诊率相对较高。目前阶段尚不能取代ERCP（或PTC）的诊断总符合为100%.认为MRCP虽无创性，漏疹率也比较低，但误疹率相对较高，目前阶段尚不能取代ERCP(或PTC)在诊断胆类疾病中的作用，但相互弥补对方的不足。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,胆管癌 ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率百分之90点三，高于B超和CT85%，并能清晰地显示胆道系统全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值。 梗死性黄疸 ERCP诊断梗死性黄疸是一种既准确有安全的方法。 ERCP诊断价值在于确定梗死的性质，部位和范围。ERCP对梗死性黄疸的病因诊断明显优于B超和CT ，有学者报道ERCP、B超、CT对诊断梗死性黄疸的定位诊断率分别为93.7%、87.5%、81.3%。 Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddidysfunction,SOD ERCP检查可作为继发性 Oddi括约肌功能紊乱病因诊断的首选方法。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,（3）对胰腺疾病的诊断 慢性胰腺炎：认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法。 胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可以引起胰管狭窄或梗阻，扩张和移位，所以ERCP对发现早期胰腺癌有重要意义。ERCP诊断准确率高于超声扫描或CT，可达95%。 胰腺分裂症（PD）：PD是胰腺先天性发育异常，为腹侧个背侧胰管未融合，分别流腺液。ERCP可显示腹侧胰管长度（1.5-3.5cm平均2.25cm）与背侧胰管长度（8.5-13.5，平均11.6cm）相比明显短小，是诊断胰腺分裂的唯一方法。,二、胆系疾病的检查手段 ERCP,三、胆系疾病内镜介入治疗 内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotony.EST) 经过20余年的临床实践，目前已成为胆系和胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一， 内镜治疗技术的介入使 ERCP 的诊断和治疗合而为一 ，为胆胰疾病的诊断和治疗开辟了一条新的领域 ，从而改变了许多传统的内、外科诊断和治疗思想 。该项技术实际上切开乳头及胆总管远端括约肌，所以 ，以往曾称之为内镜下乳头切开术（endoscopic papillotomy，EPT ）及内镜下括约肌切开术（endscopic sphincterotomy EST）。是一个不完整的术语，应称为内镜下乳头括约肌切开术（ESPT）更为完整。,（一）适 应 征,三、胆系疾病内镜介入治疗 内镜下乳头括约肌切开术,（二）禁 忌 症,（三）术 前 准 备 （四）操 作 方 法 （五）EST后结石的处理 （六）术 后 处 理 （七）并 发 症 及 处 理 （八）临 床 评 价,（一）适应征 （1）胆总管结石 包括原发性胆总管结石，胆总管残余结石，复发性胆总管结石及继发性胆总管结石等。 （2）胆囊结石 有下列情况时，则应首先进行EST治疗。 胆囊结石合并胆总管结石，EST取石后，择期行腹腔镜胆囊切除术。 反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管下端狭窄者。 (3)胆总管下端良性狭窄 (4)急性化脓性胆管炎 (5)急性胆源性梗阻性胰腺炎 (6)胆道蛔虫症 (7)壶腹周围肿瘤 (8)Oddi括约肌功能障碍,三、胆系疾病内镜介入治疗,（二）禁忌症 （1）患者全身情况极差，不能耐受内镜检查者，包括心、脑、肝、肾、肺功能严重衰竭等。 （2）食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者。 （3）患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者。 （4）胆管下端良性或恶性狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，EST达不到治疗目的者。,三、胆系疾病内镜介入治疗,（三）术前准备 （1）器械准备 十二指肠镜须用大孔道内镜，如3.2mm，4.2mm 钳道,以便通过各类碎石器 高频电源 高频电力 各类导丝及造型导管 取石器,如网蓝型取石器，气囊形取石器 碎石器，主要用于结石1.5cm以上，其网蓝钢丝较粗，把手构造较复杂。 （2）患者准备 做碘过敏实验，测出凝血时间，血小板计数，备血等。 行局部咽喉部麻醉。术前15分钟静脉注射解痉剂，如解痉灵20mg，安定510mg，合用度冷丁50100mg。,三、胆系疾病内镜介入治疗,（四）操作方法 （1）ERCP胆管造型，了解胆总管宽度及胆总管结石部位，大小及个数，决定是否行EST治疗。 （2）乳头括约肌切开 采用拉式切开法，适用于乳头开口较大，切开刀较易深插者，当确定切开刀位于胆总管内时，退切开刀，钢丝后拉成弓状，使1/22/3刀丝露于乳头外侧，对准乳头开口1112点钟方向进行组部切开。功率为2030W，分次切开乳头。乳头切开长度取决于乳头形态，结石大小及切开之目的。 结石1.5cm 时，选择大切开，是指切开长度到达乳头部口侧隆起。 仅切开缠头皱襞为中切开。 未切开缠头皱襞者为小切开。,三、胆系疾病内镜介入治疗,（3）乳头切开时注意事项 防止出血，