易县新农合调研报告.doc

易县新农合实施情况调研报告新农合制度建设是科学发展和改善民生的重要内容，是完善社会保障体系、缓解农民群众看病难看病贵问题的重点工作，也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡发展的重大举措。易县作为一个经济欠发达区域，新农合制度的实施对于缓解农民因病致贫，因病返贫发挥了积极的作用。 一、新农合的基本运行情况及取得的主要成绩从2007年1月开始，易县新型农村合作医疗工作稳妥有序地开展起来，参合率逐年提高， 2007年为71.73，2010年初已达到了95.85%，全县27.6万人参加了新型农村合作医疗。截止2010年10月份，共补偿54906人，补偿金额2470.3万元。通过实施“医疗惠民工程”，共为11971名贫困患者减免各类费用152.6647万元。组织县、乡300名医务人员组成30个医疗队，深入18个乡镇的50个行政村开展了送医送药服务活动，免费发放了价值15万元的常用药品。为20名先心病、白血病患儿发放救助资金6万元。自2007年易县开始试点至今，在保定市制定的原则框架内，积极探索，不断完善新农合的管理运行机制，新农合制度得到不断发展完善，参合农民普遍受益，新农合取得了很大的成绩。主要表现在：（一）密切了党群、干群关系，农民对党和政府的的认识有了新的提高。新型农村合作医疗制度使农民看病可以报销，体现了党和政府对农民健康的关心。广大基层干部和群众普遍认为新农合是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程，从心底里感谢党的好政策。农民群众感动地说“以前都是干部来收钱，现在得了病，还能报销，这真是一项实实在在为农民办事的好政策，感谢党和政府为我们办的大好事”。小台乡崔顺利因肺心病治疗得到报销款15000元，其家人感慨地说“为了治病，家里到了山穷水尽的地步，幸亏参加了合作医疗，交了20元钱就给报销了15000元，合作医疗帮了我的大忙了！感谢政府，感谢党。”这是我们农民群众最切身的感受，新农合制度的实施提高了党和政府在人民心目中的地位，赢得了广大农民群众对党和政府的信任和拥护。（二）乡镇卫生院建设得到加强，农村卫生事业不断发展。为提高基层医疗机构的综合服务能力，让农民放心就近就医，易县开展了以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络建设，每年集中组织对全县18所乡镇卫生院院长和专科医生的业务培训，近400名村医由县医院进行业务培训，基层医疗机构综合服务能力明显提高。2009年，已经顺利通过了省标准化、规范化乡镇卫生院验收。（三）定点医疗机构的医疗行为逐渐规范，医疗服务不断改善。为了更好地将这项惠民政策贯彻落实下去，各级农村合作医疗经办机构加强了对定点医疗机构的管理，包括对定点医院进行严格的审批，控制目录外用药，强化药品管理，规范住院登记和病历书写，加强医疗收费票据管理以及实行收费及报销公示制度等。管理制度的不断完善与管理力度的不断加强，进一步规范了医疗服务的行为，严格首诊医师负责制，提高了医疗服务的质量。与此同时，面对不断增长的农民医疗消费需求，一些定点医疗机构为了在竞争中求得生存与发展，也在不断改善医疗服务。如有的医院免费接送病人，有的在医院设立引导员，方便农民就医，有的还对病人出院后进行定期回访等，这些举措极大地促进了医疗机构的健康发展。（四）新农合制度框架基本形成，运行机制日益完善。目前已形成了政府领导、卫生部门主管、相关部门配合的管理运行机制；建立了县级统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了医疗质量和医药费用的检查考核及评估制度。加强对医疗机构服务行为和费用的监管，确保基金安全；严格执行住院费用一日清单制，提高了合作医疗收费透明度；建立转诊制度，合理控制参合农民向县级以上医疗机构转诊，减轻农民医疗费用负担；制定和完善了诊疗规范及新型农村合作医疗基本药物目录，实行“新农合”基金专户储存、专款专用，定期公布收支账目，确保基金公正、公开、有效地用在农民防病治病上。此外，在新农合运行过程中，易县先后投资近百万元，建立了新农合信息化网络平台，设立专门的农合局域网,并与省新农合平台进行了全面对接，使审核与监控更加实时有力,补偿与结算更加合理规范,有效遏制了滥检查、滥收费等违规行为，从而达到“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷”的预期目标。截止到2010年底，全县累计补偿201761人次，补偿金额达5101.82万元，极大地缓解了群众“看病贵”的问题。二、当前易县新农合运行中存在的突出问题新农合在易县运行五年来，确实取得了一些令人瞩目的成绩，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效的减轻了广大农民的经济负担，但是在当前的发展过程中，新农合的运行还存在着一些较为突出的问题，惠民政策的落实还存在一定的差距，这就制约着新农合的有序、健康、快速发展。（一）筹资困难， 筹资成本高. 向农民筹集遵循原则：自愿参加，多方筹资。由于国家目前还没有把合作医疗纳入到法制化管理轨道，稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没有建立，资金的收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本高。由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。因此，酬资成本高、压力大，向农民酬资难的问题比较突出。新型农村合作医疗制度的筹资方式采取一年一筹的现收现付制，年前组织印发宣传资料，采取以户为单位宣传发动，签订协议，上门收缴的方式，工作量大，组织成本高。据估计，从农民手中每收取2O元合作医疗基金，其成本大概是2元左右。这样的高成本对于本身就已捉襟见肘的合作医疗基金而言是无法长期承受的。（二）宣传力度及方式影响政策运行效果作为一项好的惠民政策，从无到有，农民对政策的认知必定有一个长期缓慢的过程。各级政府尤其是乡镇和村级干部对宣传工作的认识有待于进一步提高，宣传走过场、不广泛、不深入的问题比较突出。农民由于文化水平较低，对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。由于对新农合报销范围的不了解，导致他们觉得农村医保是不可信，甚至是忽悠人的。某村一村民今年出车祸，花费了不少的钱，本想着今年刚好参保了，可以得到一部分报销，可交通事故是不能报销的，他就说新农合是骗人的，他这辈子就算是病死也不参保了，政策规定交通事故、医疗事故、医疗鉴定及因劳务输出造成的工伤、职业疾病发生的医药费等不予报销。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的信任度下降并打算退保。此外，易县今年开始实施门诊统筹，可是部分农民依然认为新农合不住院不报销，住院了才报销，导致一些患小病慢病农民不能及时有效的得到补偿。（三）大病补偿机制有待完善，农民“因病致贫、因病返贫”的问题没有得到根本解决。尽管新农合制度对10种大额慢病有一定的补偿，但是仍然不能满足患者需要，受益面窄。部分农民患的虽然是常见病，慢性病，但由于不属于大额慢病的范围而无法得到报销，一年下来仍旧花费很大，这在某种程度上加重了农民的经济负担。住院报销的“起付线”、“封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等限制设置也不能满足农民的实际需求，尤其是10万元以上的大病保障水平不高。易县作为欠发达地区，尽管农民收入水平不高，但对于几百元、几千元的医疗费用大部分农民还可以负担得起，并不足以影响生活。但是对于得了重大疾病，需要花费高额费用的农民来说，6万元的封顶线对于几十万元的医疗费用来说仍旧是杯水车薪，并不能解决根本问题，直接影响到了农民的正常生活。而且到县级以上医疗机构尤其是到市外的医疗机构就诊住院，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。新型农村合作医疗对于大病的保障，并没有有效缓解农民因病致贫，因病返贫的问题。（四）农村定点医疗机构医疗资源匮乏，医疗技术水平比较落后。 近几年来，随着国家对基层医疗卫生机构投入的不断加大，农村的卫生事业取得了长足的发展。但是目前医疗资源的状况和医疗技术水平，仍然不能满足广大农民的就医需求。投入的不足致使城乡医疗资源严重失衡，农村医疗资源短缺，农村医疗机构设备陈旧简陋、技术落后、人才匮乏，无法满足农民对医疗服务的需求。农民即使是小 病小伤也不得不到大医院就医，既增加了农民就医成本，也增加了合作医疗费用的支出。按照国家七部委联合下发的关于进一步深化卫生改革的意见和保定市政府关于加强农村卫生服务体系建设的实施意见要求，乡镇卫生院应补贴60%以上，村卫生室人员补助按照每人每月50-100元的标准。经测算，全县乡镇卫生院应投入经费551万元，实际投入266.5万元，缺口284.5万元；村卫生室应投入经费87.84万元，实际投入为零，缺口87.84万元。以上需投入经费均为基本经费，不包含工作人员培训经费。培训经费按照基本经费的5%计算，政府需投入80万元。基于以上情况，由于村卫生的经费投入基本为零，直接影响了农村医疗事业的发展，村医承担公共卫生服务网底建设的职能得不到发挥。而“留住有用人才”也不能得到保障，更不利于推进医疗卫生体制改革。乡镇卫生院的现有设备还是停留在常规检查上，一些有难度、有技术的检查和治疗不能正常开展，新招聘的医技人员不能充分发挥作用，不能做到群众就医小病不出村、大病不出乡，增加了群众就医负担，没有从根本上解决群众“看病贵”问题。所以，仍需为乡镇卫生院配备彩超、CR等先进设备。 （五）新农合管理体系不健全行使新农合医疗行政管理职能的是县级卫生部门的合作医疗管理委员会。 具体办理合作医疗基金支付业务的部门主要是县级卫生部门所属合作医疗管理中心，经办人员多是医疗机构的工作人员，基金只设一个账户，收支都由卫生部门管理，出现卫生部门既管政策，又管基金支出，缺乏制约。在这种管理体制下，县级卫生部门一方面要建立有效的合作医疗管理制度，另一方面又要规范医疗服务行为 ，提供服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护农民的利益。也就是说，卫生部门既代表农民购买医疗服务，维护需方利益，又在管理或一定程度上代表了医疗服务提供者。这种模式不利于控制医疗费用，不能对侵害合作医疗基金的行为加以有效约束。 三、进一步完善新型农村合作医疗制度的几点建议（一）采取合理的征缴形式，降低筹资成本。采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费的效率较高，也较为便捷。例如，在农民自愿的基础上签约，委托乡镇财政所在下发粮食补助款时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存，专账管理，由县新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金，建立农民滚动式预缴费制度。参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后，再到镇合管办报销或向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金。农民滚动式预缴费制度建立在知情自愿的基础之上，在得到实惠的时候提前缴纳次年参合资金，迎合了农民参合心理，农民在受益的前提下，信任新农合，一般是乐于预缴费的。 （二）加大对“新农合”的宣传力度，继续做好宣传工作。新农合的服务对象是农民，宣传工作的到位与否直接关系到农民对新农合的认知程度，这对于新农合工作的顺利开展至关重要。而且，随着新农合制度的不断完善，一些直接涉及农民切身利益的政策措施也在不断变化，这就要求各级政府部门必须高度重视宣传，持续开展宣传工作。首先，要采取多种形式如广播、电视等新闻媒体、发放新农合宣传小册子以及基层工作人员走访宣传讲解等形式，广泛开展宣传活动。还可以在已有的宣传方式上增加志愿者下基层服务，选择对新农合政策了解的人员组成志愿者队伍，对农民进行政策普及教育。其次，一定要将宣传工作做到位，纠正宣传偏差，使农民真正理解新农合的内涵及“互助共济”的实质，纠正“不住院不报销”的认识偏差。再次，宣传工作不仅要面向农民，还要面向涉及新农合的领导、工作人员和医务工作者。基层组织的工作人员尤其要吃透政策精神，掌握政策要领，把国家的新农合政策释译成一些让老百姓一看就明白的政策，将新农合的宣传工作常抓不懈。（三）不断完善新农合的补偿机制，切实缓解农民“看病难，看病贵”的问题。在进一步优化住院费用补偿方案，财政补助提高，基金规模扩大的条件下，提高补偿比例，切实扩大药品、检查可报范围，适当扩大目录内用药。积极探索大额住院费用补偿制度，在享受新农合待遇的基础上，对大额住院医疗费用超过补偿起付线的部分进行一定比例的补偿。为使合作医疗基金充分有效使用，使参合农民最大程度受益，对当年农合统筹基金结余部分（扣除风险基金），可以采取二次补偿的方式对大额住院农户进行再次补偿，或者采取政府购买医疗保障服务的方式作为新农合制度的延伸。商险介入医保后，医保服务将大幅提升，弥补社保经办机构经办力量不足，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大处方、大检查的出现，从而降低患者的诊疗费用。建议认真遴选1-2家保险公司承担参合农民大额医疗保险，有效缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，切实减轻农民的大额医疗费用负担。（四）筹集资金，加大投入，加强医疗卫生单位的基本建设要在自力更生的基础上，积极争取上级政府对农村医疗卫生发展的政策支持和资金扶持,同时,在搞好规划的前提下，鼓励发展民营医疗机构，发动社会力量投资卫生建设。对于符合条件的专科医院、非营利性的民营医院应当予以认定，引入竞争，提高定点医疗机构的服务效率。1、要加大乡镇卫生院的投入。乡镇卫生院处在农村三级医疗卫生网的中间环节，起着承上启下的重要作用。而且，随着农村经济、社会的变革，农村卫生院的建设和发展面临着诸多现实问题，是农村医疗卫生发展的难点所在。因此，各级政府及卫生部门应高度重视和切实加强农村卫生院的建设。如对卫生院职工工资，疾病预防、妇幼保健、公共卫生监督等业务经费，医务人员的进修、培训费等予以保障和补助；改变卫生院为追求经济效益而疲于奔命的局面。同时，要在人才、技术、设施上给予扶持，并帮助明确服务方向，完善运营机制，提高服务技能和水平。2、要扶持村卫生室的发展。 针对其服务内容和诊疗病种给予一定的补助，保证村卫生室开展对中老年群体和慢性病等特殊病种的康复服务，并推动其做好农村基层公共卫生知识的普及和相关信息的搜集、报告工作。（五）建立管治分离模式，规范合管中心管理。目前，我国绝大多数新农合试点县市都是由设在卫生行政管理部门的农合经办机构负责基金的管理、医疗补偿款的支付及定点医疗机构的审核，称其为“卫生部门主管模式”。这种“上下一体”的模式虽便于上级部门的管理以及各项政策的落实和信息沟通，但是却存在着新农合管理中心既管理合作医疗，维护农民利益，同时又对医疗机构进行监管的两难局面。如果合管中心不能摆正位置，确实很难保证参合农民最大程度地从新农合制度中受益。1、建议建立同样也是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，而新农合管理中心设在当地劳动和社会保障部门的“管治分离模式”。这种模式具有以下优势：可以打破管理与施治同为一家的局面，对医院的监管更为中立和超脱，使农合经办机构能够走出目前这种与医疗机构同属于卫生部门却要对医疗机构进行管理和监督的两难局面；不仅合管中心能充分利用已有的用药目录、监管经验等医保管理资源，降低管