胆道疾病课件讲解

,胆道疾病,2019/5/7,Biliary Disease,1,胆道系统的解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管：,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,2019/5/7,Biliary Disease,2,2019/5/7,Biliary Disease,3,2019/5/7,Biliary Disease,4,胆汁的生成、分泌和代谢,分泌:肝细胞 组成：水 97 胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂 代谢：微胶粒(Micelle),2019/5/7,Biliary Disease,5,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压 2.94kPa(30mmHg),2019/5/7,Biliary Disease,6,胆固醇饱和曲线,2019/5/7,Biliary Disease,7,胆道系统的生理功能,运输 调节,2019/5/7,Biliary Disease,8,胆管的生理功能,运输 调节(Oddi括约肌,30cmH2O) 分泌(杯状细胞),2019/5/7,Biliary Disease,9,胆囊胆管的生理功能,运输 储存、浓缩和排泄(800ml) 分泌(20ml/day),2019/5/7,Biliary Disease,10,特殊检查,2019/5/7,Biliary Disease,11,B超,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,2019/5/7,Biliary Disease,12,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,2019/5/7,Biliary Disease,13,CT,为无创检查,2019/5/7,Biliary Disease,14,MRCP,可三维显示胆道内情况,2019/5/7,Biliary Disease,15,经皮肝穿刺胆道造影术PTCD,诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,2019/5/7,Biliary Disease,16,ERCP,自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,2019/5/7,Biliary Disease,17,MRA,2019/5/7,Biliary Disease,18,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检,2019/5/7,Biliary Disease,19,术中、术后直接胆管造影术,术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影,2019/5/7,Biliary Disease,20,急性胆囊炎,胆石症历史悠久1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。 胆石症久盛不衰现实生活中大约有10的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15，老年人中发病率甚至可高达20%。,2019/5/7,Biliary Disease,21,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,2019/5/7,Biliary Disease,22,形成结石的因素：,(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。,2019/5/7,Biliary Disease,23,胆石分类（按成份）： 胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。 胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“ 东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。 混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。,2019/5/7,Biliary Disease,24,胆石分类（按部位）： 胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。 总胆管结石：多为胆红素结石。 肝内胆管结石：多为胆红素结石。,2019/5/7,Biliary Disease,25,病因 胆囊管梗阻 致病菌侵入 创伤和化学刺激 (非结石性胆囊炎),2019/5/7,Biliary Disease,26,粘膜水肿 浆液渗出,病理,全层水肿 浆液渗出,坏疽穿孔,2019/5/7,Biliary Disease,27,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,2019/5/7,Biliary Disease,28,右上腹痛和反射痛 恶心呕吐 寒战发热 黄疸,临床表现,症状,诱因,2019/5/7,Biliary Disease,29,局部压痛、肌紧张 Murphy征阳性 右上腹包块 肝区叩击痛,体征,2019/5/7,Biliary Disease,30,影像学表现,胆囊有结石 胆囊壁增厚 胆囊增大或萎缩,2019/5/7,Biliary Disease,31,B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。 胆囊内结石的超声图像典型表现如下： 胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形 结石后缘有声影 当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动,2019/5/7,Biliary Disease,32,关于X线平片 临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高(10%20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。 结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊”。,2019/5/7,Biliary Disease,33,胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。,2019/5/7,Biliary Disease,34,胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。,2019/5/7,Biliary Disease,35,胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。,2019/5/7,Biliary Disease,36,病史 症状与体征 影像学检查,诊断,2019/5/7,Biliary Disease,37,治疗,有症状胆石症,无症状胆石症,2019/5/7,Biliary Disease,38,每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.,2019/5/7,Biliary Disease,39,黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm) ； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。,2019/5/7,Biliary Disease,40,合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异； 胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径cm者，为了防癌最好将胆囊切除； 胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合并胆囊癌，应早期切除胆囊； 合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。,2019/5/7,Biliary Disease,41,有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.,2019/5/7,Biliary Disease,42,切除胆囊(剖腹、LC) 手术时机 术前准备 胆囊造瘘,治疗原则,2019/5/7,Biliary Disease,43,经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%0.5%. 胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食. 腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择. 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.,2019/5/7,Biliary Disease,44,拒绝手术或不适于手术的患者 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件. 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.,2019/5/7,Biliary Disease,45,慢性胆囊炎,胆绞痛 急性胆囊炎 70有胆囊结石,病史,2019/5/7,Biliary Disease,46,不典型 厌油腻 嗳气 右上腹隐痛不适 肩背部放射痛,症状,2019/5/7,Biliary Disease,47,不典型 右上腹轻压痛 肝区轻微叩击痛,体征,2019/5/7,Biliary Disease,48,病史 症状与体征 影像学检查,诊断,2019/5/7,Biliary Disease,49,手术切除胆囊 症状明显 影响正常生活 胆囊壁增厚 年龄60岁,治疗,2019/5/7,Biliary Disease,50,胆管结石、肿瘤 炎性狭窄、蛔虫,急性梗阻性化脓性胆管炎,病因,胆管结石,化脓性感染,大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌 绿脓杆菌,2019/5/7,Biliary Disease,51,近段胆管扩张 管壁充血水肿 管腔内脓性胆汁 胆管内压,病理,胆管梗阻,2019/5/7,Biliary Disease,52,胆管内压 20cmH2O,细菌、毒素,血循环,胆管内压 30cmH2O,脓性胆汁 细菌,肝窦,2019/5/7,Biliary Disease,53,有胆道病史 起病急,症状及特点,Charcot 三联症,腹痛 寒战高热 黄疸,2019/5/7,Biliary Disease,54,病情发展迅猛,体温40 HR120/min 脉压差 微循环障碍 血WBC,休克,2019/5/7,Biliary Disease,55,剑突下、右上腹深压痛 肝区叩痛 右上腹触及肿大胆囊 可有右上腹肌紧张,体征,2019/5/7,Biliary Disease,56,腹肌松弛、痛觉反应差 机体应激反应迟缓 就诊时即可出现休克,老年病人AOSC特点,少数无胆道病史 体温正常或略 腹部体征不典型,2019/5/7,Biliary Disease,57,积极手术治疗 ES+鼻胆管引流,治疗原则,挽救病人生命为目的 二期彻底手术,积极术前准备,2019/5/7,Biliary Disease,58,原发性胆管结石,2019/5/7,Biliary Disease,59,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,2019/5/7,Biliary Disease,60,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,2019/5/7,Biliary Disease,61,临床表现及诊断,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,2019/5/7,Biliary Disease,62,（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,2019/5/7,Biliary Disease,63,治 疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素 （2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,2019/5/7,Biliary Disease,64,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等,2019/5/7,Biliary Disease,65,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,2019/5/7,Biliary Disease,66,Charcot三联征,肝外胆管结石,临床表现,2019/5/7,Biliary Disease,67,胃窦十二指肠炎、溃疡 肾绞痛 肠绞痛 阻黄：与恶性肿瘤鉴别,鉴别诊断,2019/5/7,Biliary Disease,68,治疗原则,取尽结石,通畅引流,内镜,开腹手术,胆道造影 胆道镜,2019/5/7,Biliary Disease,69,肝内胆管结石,左右肝管结合部以上,左外叶、肝右后叶多见,2019/5/7,Biliary Disease,70,临床表现,间隙期 肝区、胸背部不适胀痛,发作期 胀痛发热,双侧肝管阻 塞合并感染,AOSC,2019/5/7,Biliary Disease,71,手术治疗原则,取尽结石,施行内引流: 胆肠Roux-Y,胆道造影 胆道镜,切除肝内感染灶,2019/5/7,Biliary Disease,72,胆管癌,高位胆管癌,肝总管、胆囊管 胆总管汇合部癌,胆总管壶腹部癌,胆总管癌,2019/5/7,Biliary Disease,73,病因,慢性胆管炎、胆石症,胆管乳头状瘤,先天性胆总管囊肿,2019/5/7,Biliary Disease,74,40岁、男:女 3:2 上腹部不适 进行性黄疸,临床表现,2019/5/7,Biliary Disease,75,病史 症状与体征 影像学检查,诊断,2019/5/7,Biliary Disease,76,手术治疗原则,根治性切除,姑息性切除内支架,姑息性手术,ENBD,内支架(内镜、剖腹),胆肠吻合,2019/5/7,Biliary Disease,77,胆囊癌 （carcinoma of gallbladder),2