脑损伤后癫痫发作的诊治课件

脑损伤后癫痫发作的诊治,江苏省人民医院 朱晓军,癫痫（epilepsy，EP）？,是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍； 特征：突然，一过性； 表现：随异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多样表现。,原发性（功能性）：起因不明； 继发性（症状性）：能找到病因； 大发作（全身性发作） 小发作 精神运动性发作（复杂部分性发作，颞叶癫痫） 局限性发作,一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉 异常，可扩散至身体一侧。,遗传因素所致 部分性或全面性发作 药物治疗效果好,癫痫分类,意识丧失，全身肌肉强直/阵挛性抽搐， 口吐白沫；,短暂（5-10秒）意识障碍，无全身痉挛， 每日可多次发作，有时伴节律性眨眼、低头、 两眼直视、上肢抽动,1、单纯意识障碍发作：持续数秒至数分钟的意识障碍， 精神活动与躯体运动停止；发作后不能回忆； 2、认知发作：似曾相识（熟悉感），旧事如新（陌生感）， 失去亲近感，非真实感； 3、情感发作：恐惧、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作； 4、精神知觉性发作：错觉（自身与环境之间空间关系的 变化），一般持续数秒；幻觉 5、自动症：目的不明确的运动或行为发作，如进食性自动 症，表情自动症，姿势自动症，刻板运动，梦游症，昼游症； 发作后多不能回忆，持续数秒至数分钟。,各种原因的脑损伤所致， 不同年龄的原因不一致 遗传因素起一定的作用 药物疗效较差,导致癫痫的脑损伤原因,脑血管病 脑外伤 脑肿瘤 缺氧性脑病,影响癫痫发作因素,觉醒与睡眠周期：全面性发作多在晨醒后及傍晚时发作（觉醒癫痫），有的在睡入后和觉醒前发作（睡眠癫痫），有的觉醒及睡眠时均有发作（不定期癫痫）； 内分泌改变：月经初潮发病，经前或经期发作频繁或加剧（经期性癫痫）；妊娠期发作或症状加重（妊娠癫痫）,诱因：发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳、饥饿； 药物：美解眠、丙咪嗪、戊四氮，突然撤除抗痫药； 刺激：视觉、听觉、嗅觉等； 精神因素：激动、受惊、玩牌等（精神放射性癫痫）,癫痫辅助检查,EEG、BEAM、Holter：可见明确病理波、棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波； 头颅影像学检查 CSF检查,外伤性癫痫,是颅脑损伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑损伤，发病率在0.5%50%； 分类： 早期癫痫：一般发生于伤后1周内，占5%（13发生在伤后1小时内，13发生在24小时内，13发生在伤后27天）。病因可能由于颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤愈合和继发脑损伤所致。约25%的早期癫痫病人发展为晚期癫痫。 晚期癫痫：出现于伤后1周以上至数年，多由于脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症(如血肿、脑脓肿等)所致。,外伤性癫痫发作的3个高峰： 伤后1个月 伤后半年 伤后1年。 绝大多数病例发作出现于伤后2年内； 5年以上无发作者，出现发作的机会则极小。如发作也要考虑其他因素存在。,外伤性癫痫的发生指标： 脑损伤部位：大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤尤易出现，且潜伏期短；其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动型发作。 脑损伤类型：硬脑膜下血肿癫痫的发生率约为30%36%，硬脑膜外血肿及额叶凹陷骨折的发生率为9%13%。伤后有严重呼吸困难者癫痫的发生率要高。开放性脑损伤的发生率较闭合性者为高。脑穿通伤较非穿通伤癫痫的发生率高510倍。 脑损伤严重程度：一般说来，脑损伤的程度愈重，发生癫痫的可能性就愈大。 通常外伤性癫痫主要集中在青年，性别男多于女(约41)。这可能与该组人群外伤发生率高有关。,外伤性癫痫的发生机制,目前尚不完全清楚。 脑血循环的改变神经细胞受到刺激过度异常放电脑细胞的O2、Glu代谢产物、血脑屏障破坏神经细胞损害癫痫发作 脑膜-脑瘢痕和胶质增生毛细血管，神经细胞破坏， 神经元突起的新生； 牵拉脑组织 灰质缓慢萎缩,血脑屏障（运输及扩散血液和脑组织间化学物质）破坏； 神经元-胶质关系（离子缓冲系统，控制神经细胞膜内外离子使其保持平衡）破坏； 轴突侧支抑制系统（抑制神经细胞的兴奋性，促进细胞膜复极化）破坏； 生化改变：与乙酰胆碱结合能力，谷氨酸代谢，恢复和维持细胞内钾浓度的能力,外伤性癫痫药物治疗原则,预防性服药不能阻止外伤性癫痫的发生； 一月内癫痫发作2次及以上者需服用抗痫药； 先用常用的药物，用一种并足够剂量开始，无效时逐渐加量，再无效时可联合用药； 药物治疗应连续，更换或增减均应逐渐进行，突然停药常可导致严重的癫痫发作； 定期检测是否达到有效血药浓度，并定期检查血象、肝功，如有过敏或中毒症状，应及时停药或换药。,外科手术指证,经多次EEG检查证实一侧大脑半球有固定局限的癫痫灶； 病灶一般应在非功能区； 符号上述条件的病例经系统药物治疗无效。 手术总有效率在85%左右； 部分病人术后仍需服药，只是癫痫发作的次数显著减少。,癫痫持续状态,指持续、频繁的癫痫发作，发作时间持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识不恢复。 癫痫持续状态若在1-2小时内不能制止，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性作用而危及生命，或造成永久性脑损伤。,病因 不规范抗痫药治疗：突然停药、减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药、改用“偏方”、随意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度。 脑器质性病变 急性代谢性疾病 诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药也可诱发。,癫痫持续状态的治疗,护理 保护舌头：在出现先兆时，将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头；如果发作前未能放入，待患者强直期张口时再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。 保持呼吸道通畅：发作期平卧，松开衣领，头转向一侧，防止呛咳窒息。 不要掐人中。 不要强制性按压病人四肢，以免骨折和肌肉拉伤。,控制抽搐 安定：成人10-20mg，儿童0.25-1mg/kg，缓慢静脉注射至抽搐停止；随后将20-40mg加入葡萄糖液中以每小时10-20mg速度静脉滴注，连续10-20小时，日总量不超过120mg。 10%水合氯醛：成人25-30ml，儿童0.5-0.8ml/kg ，加等量植物油保留灌肠。 异戊巴比妥钠：成人以0.5g+10ml注射用水，以50-100mg/分缓慢静注至发作停止；注射中注意呼吸心跳变化；,防治并发症 防止口舌损伤； 防止摔倒或从床上坠落； 保持呼吸道通畅； 减轻脑水肿：吸氧，利尿，脱水； 防止酸中毒 控制感染：预防性应用抗生素； EEG监测 降温，纠正代谢紊乱（低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态）,癫痫的鉴别诊断,癔病 多发生于青年女性； 发作前常有明显的精神因素，多在人多的场合发作或加重； 发作时，可有运动、感觉、自动症、意识模糊等类似癫痫发作的症状，症状富有戏剧性：双眼上翻，过度换气，四肢抽搐或强直挣扎，或叫喊哭叫，没有舌咬伤，一般没有尿失禁，很少自伤，对外界刺激有反应； 患者瞳孔大小及对光反应正常，无病理征； 发作时脑电图无异常； 发作持续时间可长达数小时，安慰和暗示治疗可终止其发作。以上可与癫痫鉴别。,晕厥 可类似癫痫，有发作性意识障碍及跌倒，尤其是惊厥性晕厥可伴有抽搐，应与癫痫鉴别。 晕厥发作多有明显的诱因，如久站、剧痛、劳累、见血、情绪激动和严寒、缺氧等，胸内压力急剧增高，如咳嗽、抽泣、大笑、用力、憋气、排便等也可诱发； 常有恶心、头晕、无力、震颤、眼前发黑等先兆； 发作时摔倒较癫痫为慢，血压下降，出汗，面色苍白且持续至后期，少见舌咬伤或尿失禁，有时可有脉搏不规则。 少数病人可有四肢强直阵挛性抽搐，但多发生于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。 晕厥发作后恢复较快，虽可有疲劳或嗜睡，一般无后遗症状。 晕厥发作时一般为广泛同步性慢波。,低血糖症 一般仅见于胰岛腺肿瘤或肥大产生的发作性昏迷和抽搐； 发作多在清晨或夜间，呈全身性或部分性运动性发作。 发作前有一系列前驱症状，如心悸、出汗、眩晕、饥饿、恶心、烦躁不安、行为异常等。 血糖及糖耐量检查可确诊。 脑电图在患者过度换气后可呈现异常，注射葡萄糖后症状可消失。 多次或严重的低血糖发作可引起脑的器质性损害，而继发或诱发癫痫。,低钙血症 当大发作和手足抽搦及喉痉挛并存时，均应考虑到低血钙症。 在婴儿和儿童中，低血钙症常常是癫痫发作的诱因； 血钙及血磷测定可以确诊。,发作性睡病 可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。 根据其突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒征等四联征即可鉴别。,规范化药物治疗癫痫的国际趋势和现状,MONOTHERAPY 单药治疗,控制60 未控制40,控制10 未控制30,控制5 未控制25,Substitute AED 更换抗癫痫药物,口服抗癫痫药物 仍是目前大部分癫痫 患者的主要治疗,Combination of AEDs 联合抗癫痫药物,临床试验中实验性的药物 手术,药物治疗 大发作：苯巴比妥90-300mg/d，丙戊酸钠0.6-1.2/d，卡马西平600-1200mg/d等。 复杂部分性发作：苯妥英钠0.2-0.6/d，卡马西平0.2-1.2/d。 失神发作：氯硝安定5-25mg/d，安定7.5-40mg/d。 癫痫持续状态：安定10-20mg/次静注,用药原则 积极治疗原发病； 药物剂量从常用量低限开始，逐渐增至发作控制理想而又无严重毒副作用为宜； 给药次数应根据药物特性及发作特点而定； 一般不随意更换、间断、停用抗痫药，癫痫发作完全控制2-3年后，且脑电图正常，方可逐渐减量停药； 应定期药物浓度监测，适时调整药物剂量。,一线抗痫药：卡马西平，丙戊酸钠；加巴喷丁，拉莫三嗪，氨已烯酸，托吡酯；左乙拉西坦； 二线抗痫药：苯巴比妥，苯妥英钠；,药物治疗误区,抗痫药副作用大，不敢吃； 抗痫药均存在不同程度的毒副作用，但在科学指导下，副作用能很好控制和解决； 如果不用药物治疗，任由癫痫发作，反而会加重病情，导致智力水平下降，丧失工作和生活能力。 抗痫药剂量越大控制越好； 苯妥英钠、卡马西平、妥泰、拉莫三嗪等药物的初始剂量要从小剂量开始，缓慢增加剂量，争取最小的剂量达到最好的效果。,手术治疗,适应症 癫痫发作起源于脑的局灶部位，而致痫灶又位于非重要功能区，切除致痫灶后不发生新的神经功能障碍； 病灶在脑功能区或邻近部位，如果此处脑功能本身已有损害，而临床症状又不能恢复者，也可考虑手术治疗； 癫痫灶已经形成，抽搐发作频繁，无自行缓解趋势，造成脑组织进行性损害，病程在2-4年以上者； 长期正规服用抗痫药，并经血药浓度测定已达到有效浓度，但仍未获得显著疗效者。,方式 前颞叶切除术 大脑半球皮质切除术 大脑联合切断术 立体定位术 小脑电刺激疗法 微创分离型脑起搏器植入术 激光手术 迷走神经刺激疗法,中药,石菖蒲：开窍豁痰，醒神益智；最常用 马蹄香：清热镇惊，消风散气； 钩藤：镇惊，降低大脑皮层兴奋性；预防和控制发作 牵牛子：泻水通便，消痰涤饮； 缬草：安神镇静，驱风解痉； 蜈蚣/全蝎：熄风止痉作用强，适用于癫痫发作引起的惊厥抽搐及口眼歪斜，但有一定毒性 僵蚕：熄风止痉，适用于肝风内动和痰热引起的癫痫病 地龙：熄风