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莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 8.其他： 三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否 2是处理方法： 膀胱冲洗：否 是冲洗频次： 次/日膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷3.躁动4.免疫抑制剂5.WBC计数1.5X109/L5.手术 6.肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。日评估期评 估 内 容 尿管留置天数 评 价 结 论 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“”，不符合打“”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。 填表人： 填报日期： 年 月 日莱芜市人民
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