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认 识 理 赔,目 录,理赔难不难？ 理赔会不会发生？ 理赔速度快不快？ 理赔如何办理？,我们肯定都听到过以下这些话： 投保时候很热情，理赔的时候就难了 保险公司收钱很积极，要赔钱就难了 保险是骗人的，要保险公司赔钱是不可能的 。,理赔真的很难吗？,金华平安理赔现状,金华平安97年以来寿险赔付情况分析：,拒付比一般在4%左右。 从连续三年的数据可以看出：拒付只是极小一部分，绝大部分案件都是赔付的。,先看数据：金华中心支公司拒付比,常见拒付原因：,条款免责事项 如：1、先天性疾病 2、酒后驾驶、无证驾驶 3、两年内自杀 4、精神疾病 5、椎间盘突出症、 投保前未如实告知。 费用型医疗险，发票遗失。 保险欺诈,2005年10月的一天，理赔部接到民生人寿理赔部的电话，询问张某某是否曾在公司投保和理赔，经查询：张某某的确在公司投保了，而且8月份因意外事故导致左眼失眼在公司申请理赔，公司赔付残疾金30000元，意外医疗保险金5000元。,1、张某某，56岁，江西人，在杭州打工，以卖水果为生，无固定经营场所，是流动小商贩。 2、张某某在我公司、民生人寿投保的均是单独意外伤害和医疗险，而且投保时间仅差两天。,疑问？,保险欺诈案例：,于是，理赔部决定向其他同业了解一下情况，结果出乎意料，张某在一个星期内，向五家寿险公司作了投保，分别是：平安、国寿、太平洋、新华、民生，而且投保的均是单独意外伤害和医疗险。对于2005年8月份的保险事故，其中四家公司均已作了赔付，共获得理赔款135000元。,显然，张某有保险欺诈的重大嫌疑。五家保险公司决定联合，重新调查本案件。 张某向五家保险描述的事故经过是：2005年8月6日，他骑着三轮车在江城路一带卖水果，中午就在车上睡觉，不小心秤杆戳进了左眼，由一起卖水果的老乡王某送到了杭州某大医院，医生说眼睛保不住了，就作了左眼球摘除术。经向王某了解，事故经过与张某所说一致。,这时，一个关键人物金某引起了大家的注意：金某，男，34岁，在杭州打工多年，从事装修工作，经济条件尚可，所有的理赔都是金某办理的，金某自称是张某的远旁亲戚。经过五家公司的联合深入调查，终于：,真相大白,真相还原： 张某，左眼患白内障多年，2004年底金某回江西过年，碰到远房亲戚张某，金某让张某跟他到杭州打工，并表示愿意出钱给张某治疗左眼。张某相信了金某，就跟随金某来到了杭州。金某给张某在各家保险公司投保后，就带张某到杭州某大医院看病，金某买通了医生，一方面欺骗张某，眼睛无法治了，再不作眼球摘除，另一只眼睛也会受影响。另一方面，让医生伪造了意外受伤的病历。 金某从四家保险公司共获得理赔款135000元，但只给了张某12000元。,真相大白之后，五家公司立即向杭州公安局报案，张某、王某相继被抓，而此时，策划人金某已逃之夭夭。,天网恢恢，疏而不漏！ 三个月后，金某在天津被公安机关抓获，随后被押回杭州。,2006年公安机关提起公诉，法院作出判决：金某：有期徒刑七年 张某：有期徒刑一年 王某：有期徒刑半年,目 录,理赔难不难？ 理赔会不会发生？ 理赔速度快不快？ 理赔如何办理？,从赔付件数来看，浙江分公司每年处理赔案2万多件，赔付近1亿元。赔付的案件以医疗险为主，占比92%，死亡、重疾、残疾类仅占8%。,赔付件数,看数据：浙江分公司赔付状况,医疗险赔付案例：,1、投保情况： 刘某，42岁，单位员工，在公司投保了鸿盛50000元，附加意外伤害50000元，意外医疗20000元，附加住院安心3档。 2、出险情况： 2007年4月，刘某骑电瓶车发生交通意外，导致小腿骨折，入住某省级医院，住院期间行胫腓骨手术治疗，共住院32天，发生医疗费用12087元。 3、理赔情况： 意外医疗：12087-320（自费药品）-100（免赔额）=11667元 附加住院安心：床位津贴（32-3）*80=2320元 手术津贴1500元 合计赔付15487元。,我们销售保单时，一定要记得 给客户设计附加意外医疗、 住院医疗等医疗险,常见医保规定：,1、药品费：乙类药品自费10%; 丙类自费100% 2、检查费：CT、彩超、磁共振检查，自负10% 3、手术材料：国产自费5% 中外合资自费15% 进口自费20% 4、其他100%自费项目：挂号费、救护车费、空调费、 伙食费、煎药费、护工费等,所有费用型医疗险，以上规定均适用！,目 录,理赔难不难？ 理赔会不会发生？ 理赔速度快不快？ 理赔如何办理？,客户提交书面申请后， 保险公司应该在多少天内作出决定？ 保险法第26条：保险人自收到赔偿或给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。,我们公司实际的理赔时效： 90%的案件均在10天内结案！,10日无法结案的案件： 1、投保后两年内发生重大疾病或身故。 2、一年内发生三次及以上意外事故。 3、投保一年内发生慢性疾病 4、医疗险预计赔付金额超1万元、残疾金 预计赔付金额超3万元、身故金预计赔付 金额超5万元。,目 录,理赔难不难？ 理赔会不会发生？ 理赔速度快不快？ 理赔如何办理？,理赔案件处理流程：,需要我们业务同仁参与的环节：报案、申请,保险法第22条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 报案，是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。,报案时效：医疗责任-3天 残疾、重疾、身故责任-5天 （以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查） 案例： 刘某，2001年3月18日投保平安鸿盛6万，附重疾终身3万，附意外伤害4万，附意外医疗1万。被保险人某某与哥哥8月到甘肃某县投资开金矿，8月26日雇佣挖掘机挖山开路，10月3日凌晨，被保险人独自查勘挖掘机工作时被挖掘机辗压致严重开放性颅脑、内脏损伤，当场死亡，尸体后被拉往当地殡仪馆存放，面部毁损。 Q：客户未及时报案，保险公司是否有权拒赔？,理赔报案,姓名、保单号、险种、保额、投保日期 联系电话、联系地址 出险的时间、地点、原因 被保险人的现状及就诊医院,报案内容,提醒客户在条款指定医院就诊 提醒客户用药参照医保及社保规定 提醒客户出院后拿齐医院的资料 提醒客户及时办理住院延期申请等,报案温馨提醒,住院客户、重疾客户及死亡客户家属能得到公司的探视与慰问 公司可以在第一时间对客户做相关的温馨提醒，以避免理赔过程中的纠纷 公司在第一时间了解了客户的保险事故情况，可以大大缩短理赔时效,及时报案好处多多,延迟报案可能的后果,不利于索赔材料的及时收集 可有会造成重要证明资料的丢失。 因迟延报案可能增加的查勘费用需客户承担。 事故性质认定的困难而使客户得不到应得的保障。,保险金的申请人是指享有保险金请求权的人。 1、医疗、重疾、残疾：被保险人本人。 2、死亡： 备注：如果申请资格人未成年、或无民事行为能力，则由监护人提起理赔申请。,理赔申请人资格,提醒客户保存好必要的索赔资料,理赔申请材料一览表,身故险赔付案例,1、投保情况： 蒋某，男，32岁，1999年为其儿子投保了平安育英年金10份，2005年4月为自己投保了万能险，保额20万，附加意外伤害10万；2005年12月再次投保鸿盛10万。 2、出险情况： 2007年6月14日早上七点多，在家中吃饭时突然晕倒在地，家属立即拨打120，120急救车将其送入浙一医院，经抢救无效死亡，死亡原因：猝死。,3、理赔情况： 猝死属疾病死亡，因此，公司赔付身故保险金40万元。同时豁免了育英年金余下各期保险费。,案后思考： 蒋某身故时，其儿子才12岁。其老婆在一家单位上班，每月工资仅2000多元。如果单凭