育龄妇女叶酸发放及随访登记表.doc

附表4育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村是否结婚： 否 是 （结婚时间： 年 月 日）既往妊娠生育史： 死胎 例 自然流产 例 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）是否怀孕： 否 （计划怀孕时间： 年 月） 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 是 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡叶酸发放登记随访登记发放时间是否怀孕孕周（周）领取人签字随访时间是否服完随访者第1-3瓶第4-6瓶第7瓶第8瓶随访婴儿结局本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日婴儿情况：性别： 男 女是否有出生缺陷： 有（名称： ） 无 随访者 单位 填表说明 1待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。2每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。3医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。4该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。5每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。6“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。附表5 年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称 发放员： 姓名年龄预计怀孕时间是否签定知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前3个月孕早期共服用叶酸多少瓶（天）注：此表由医疗保健机构留存。附表7项目县基本情况表 省（自治区、直辖市） 区县 统计时间： 年1. 基本情况全县面积 平方公里， 全县人口数 ，育龄妇女数 全县GDP 万元，全县农民年人均纯收入 元 乡镇数 ，其中：中心乡镇数 行政村数 2. 资金投入总拨款 万元， 县级投入资金 万元 3培训情况参加国家级和省级培训班 次, 参加人员 人次举办县级培训班 次, 参加人员 人次乡村例会培训 次, 参加人员 人次 4健康教育项目拨款 万元， 支出金额 万元宣传材料数量 万份， 宣传材料种类 种 （名称 ）电视、广播 次， 宣传栏 期， 标语 条， 宣传活动 次其他（请注明） 监督指导省级到本县督导 次， 督导乡镇数 县级督导 次， 督导乡镇数 8叶酸发放发放的待孕妇女 人，其中：普通待孕妇女 人，高危待孕妇女 人，本年度共收到省级发放的叶酸 瓶，共发放叶酸 瓶。填表说明 一、报告人员：由县卫生局或指定的县妇幼保健机构负责。二、报表统计时限：每年填报1次。统计时限为上一年度第四季度和本年度第一、二、三季度，如此表中需要从其他相关部门或机构获得的数据可以采用上一自然年度数据。三、项目解释及填写说明1. 全县人口数：指上一年度底该县在册的总人口数，本数据应从统计局获得。2. 育龄妇女数：指上一年度底该县在生育年龄（1549岁）范围内的妇女数。不论是否结婚，均应计算在内。3. 全县GDP：指上一年度全县的国民生产总值。4. 农民年人均纯收入：指上一年度全县农村常住居民家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分人均收入。包括从事生产性和非生产性的经营收入，取自在外人口寄回带回和国家财政救济、各种补贴等非经营性收入；既包括货币收入，又包括自产自用的实物收入。但不包括向银行、信用社和向亲友借款等属于借贷性的收入。5。督导次数：指有计划组织的一