试用机构出具的《试用期考核合格证明》原件.doc_第1页
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文档简介

（河南）试用期考核合格证明 姓名 性 别 出生年月 民族 所学系、专业 医学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 执业助理 申请类别 临床口腔公卫 试用机构名称、地 址、邮编及登记号 试用时间 （年、月、日） 年 月 日 年 月 日 试用期岗位类别 临床口腔公卫 试用期岗位专业 试用期间工作的 基本情况 试用期满一年的 考核情况 试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 备注 试用机构院办公室电话： 注：1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责 2、申请考试类别和试用期岗位类别必须相一致 3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章 4、试用机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写 （助理申请执业）执业时间及考核合格证明 姓名 性 别 出生年月 民族 所学系、专业 医学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 执业医师 申请类别 临床口腔公卫 试用机构名称、地 址、邮编及登记号 助理医师执业证书 取得时间及编号 发证日期： 年 月 日 证书编号： 执业时间 年 月 日 年 月 日 执业类别 临床口腔公卫 执业科目 执业期间工作的 基本情况 执业机构的 考核情况 执业机构法人 执业机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 备注 执业机构院办公室电话： 注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责 2、申请考试类别和执业类别必须相一致 3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章 4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写 执业证明 同志，身份证号码： 学历， 年获得助理医师资格证，证书号 码 。 年 月 日 至 年 月 日， 在 医疗机构 科执业，执业时 间为 年，执业类别 ，执业科目 。 特此证明。 执业机构公章： 县（市、区）卫生行政部门（公章） 执业机构法人签字： 年 月 日 年 月 日 注：A4 复印纸 样本： 户籍证明 兹： 姓名： 户口类别： 性别： 曾用名： 民族： 与户主关系： 出生日期： 年 月 日 公民身份证号： 籍贯： 住址： 为我派出所管辖区居民 特此证明 派出所： 日期： 年 月 日 注：1.所管辖
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