顾昭华 平衡和协调功能的评定课件

,事實上，沒有所謂的比現在更幸福的時光。 如果有的話，那麼又是什麼時候呢？ 生活中總是充滿挑戰，最好充分認識到這一點， 然後決心從此刻起就盡情享受生活中的快樂， 而不去考慮其它。,平衡和协调功能评定,南京医科大学第一附属医院康复医学科 顾昭华平衡的概念,定义 平衡（balance）是指人体不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动调整姿势并维持所需要姿势的过程。 1、保持体位；2、运动中调整姿势；3、安全有效地对外力作用作出反应 支持面（support surface）即接触面，是指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的接触面 1、面积大小 2、质地,平衡的稳定范围：是指一个人由垂直位向任何方向倾斜而原来的支撑面不发生改变所能达到的最大范围。 稳定极限（limit of stability,LOS）指正常人站立时身体倾斜的最大角度。 1、双足无需挪动 2、无需外部支持 3、前后方向的最大摆动角度12.50，左右方向为160,平衡的基本概念,平衡的生理学机制,感觉输入,中枢整合,运动控制,视觉,躯体感觉,前庭,踝对策,髋对策,跨步对策,保护性抓握,平衡的三种状态,静态平衡 人体在无外力的情况下维持某种姿势的过程。 自我动态平衡 人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程。 他人动态平衡 人体在外力推动作用下调整姿势的过程。,平衡功能的评定目的,了解患者有无影响行走或其他功能性活动的平衡障碍 确定平衡功能障碍的严重程度 明确引起平衡功能障碍的原因 预测发生跌倒的危险性 为制定平衡训练方案提供依据,平衡反应,1、平衡反应：是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。 平衡反应能使人体不论在卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势。 2、检查者破坏患者原有姿势的稳定性，然 后观察患者的反应。 3、阳性为正常。,平衡反应的四种方式,第一种方式：患者取仰卧位、坐位或站立位，当身体的支撑点发生变化时，出现躯干向外力作用方向弯曲，同时肢体向外伸展。 第二种方式：患者取仰卧位、坐位或站位，由于身体的支撑点发生倾斜或移动面使重心移位，出现躯干向倾斜上方弯曲，同侧肢体向外伸展，对侧保护性伸展。 第三种方式：患者取坐位或站立位，此时向后推患者，出现足蚓状肌先收缩，随后足趾背屈、屈髋、躯干屈曲、上肢向前抬，最后头、肩向前。 第四种方式：患者取坐位或站立位，此时向前推患者，出现足趾先屈曲，然后足跟抬起、伸髋、躯干后伸、上肢向后摆，最后肩后伸、头后仰。,平衡功能的评定,可根据活动的完成情况进行以下分级 能正确完成活动 能完成活动但要较小的帮助以维持平衡 能完成活动但要较大的帮助以维持平衡 不能完成活动,评定程序,检测个人是否能做到以下几点 在静止状态下 1.能独自维持体位 2.在一定时间内对外界变化发生反应并做出必要的姿势调整. 3.具备正常的平衡反应.,评定程序,平衡地完成某项运动 1.能精确完成. 2.能回到原位或维持新的体位. 3.完成不同速度的运动,包括加速和减速突然停下和开始.,评定程序,在一个动态支撑点保持平衡 在用力时维持平衡 在睁眼闭眼时能控制姿势,评定方法,评定反应有许多种,如全部进行检查,将需要大量的时间和人力,所以常引用其中的一部分。 上田氏平衡反应试验 Carr-Shepherd平衡评定 计算机控制的评定姿势图 BERG量表,Carr-Shepherd平衡评定,（1）坐位平衡 0分：完全不能完成 1分：在支持下保持坐位平衡（治疗者给予病人帮助）。 2分;无支撑下保持坐位平衡10秒（病人不抓握任何物体，膝足并拢，双足平放在地上）。 3分：无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布（头部直立、挺胸、重心在髋关节前，体重分布在双侧下肢）。 4分：无支撑下保持坐位平衡，并能向后转动头部及躯干（双足并拢平放在地上，手放在膝上，不接触身体）,5分：无支撑下保持坐位平衡，并能身体向前，手摸地面，然后回到座位平衡（双足平放地上，手接触至少足前10厘米的地面） 6分:无支撑坐在椅上，向侧方弯腰，手摸地面，然后回到座位平衡（双足平放在地上，不抓握任何物体，保持下肢不动，必要时可支撑患侧上肢）。,坐位站立位,0分：完全不能完成 1分：在治疗者帮助下站起来 2分：借助辅助具站起来，但体重分布不均匀，需要用手来支撑。 3分：自己站起来，体重分布均匀，不需要用手来支撑。 4分：自己站起来，体重分布均匀，并能保持髋、膝伸直5秒钟。 5分：自己站起来，体重分布均匀，髋、膝完全伸直5秒钟。 6分：10秒钟内，不需要任何帮助，自己站起来、坐下3次,平衡的半定量评定,Berg平衡量表（1989，Berg等人设计）， 它通过观察多种功能活动来评价患者重心主动转移的能力，对患者动、静态平衡进行全面检查。 是最常用和最通用的评定量表。,Berg平衡量表的评定方法,每个评定项目均分为0、1、2、3、4五个功能等级。 最低分为0分；最高分为56分；低于20分表示平衡功能差；21至40分提示有一定的平衡能力；41至56分说明平衡能力较好。,Berg平衡量表的评定内容,1、从坐位站起 4分 不用手扶能够独立站起并保持平衡 3分 用手扶着能够独立的站起 2分几次尝试后自己用手扶着站起 1分 需要他人小量帮助才能站起或保持平衡 0分 需要他人 中等或大量帮助才能站起来或保持平衡,2、无支持站立,4分 能够安全站立2分钟 3分 在监视下能够站立2分钟 2分 在无支持的条件下能够站立30秒 1分 需要若干次尝试才能无支持站立30秒 0分 无帮助时不能站立30秒,3、无靠背坐位，但双脚着地或放在一张凳子上,4分 能够安全的保持坐位2分钟 3分 在监视下能够保持坐位2分钟 2分 能做30秒 1分 能做10秒 0分 没有靠背支持不能做10秒,3、无靠背坐位，但双脚着地或放在一张凳子上,4分 能够安全的保持坐位2分钟 3分 在监视下能够保持坐位2分钟 2分 能做30秒 1分 能做10秒 0分 没有靠背支持不能做10秒,4、从站立位坐下,4 分 最小量用手帮助安全的坐下 3 分 借助双手能够控制身体的下降 2 分 用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降 1分 独立的坐，但不能控制身体的下降 0分 需要他人帮助坐下,5、 转移,4分 稍用手扶就能够安全地转移 3分 绝对需要用手扶着才能够安全的转移 2分 需要口头提示或监视下能够转移 1分 需要1个人帮助 0分 为了安全需要2个人的帮助或监视,6、 无支持闭目站立,4分 能够安全的站10秒 3分 监视下能够安全的站10秒 2分 能站3秒 1分 闭目不能达3秒钟，但站立稳定 0分 为了不摔倒而需要2个人帮助,7、双脚并拢无支持站立,4 能够独立的将双脚并拢并安全站立1分钟 3 能够独立的将双脚并拢并在监视下站立1分 钟 2 能够独立的将双脚并拢，但不能保持30秒 需要别人帮助将双脚并拢,但能够双脚并拢站15秒 0分 需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15秒,8、站立位时上肢向前伸展并向前移动,上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在指尖末端，手指不要接触尺子。测量的距离是被检查着身体从垂直位到最大前倾时手指向前移动的距离。如可能 ，要求被检查者伸出双肩以避免躯干的旋转 4 能够向前伸出大于25CM 3 能够安全的向前伸出大于12CM 2 能够安全的向前伸出大于5CM 1 上肢可以向前伸出，但需要监视 0 在向前伸展时失去平衡或需要外部支持,9、站立位时从地面捡起物品,4 能够轻易地且安全的将鞋捡起 3 能够将鞋捡起，但需要监视 2 伸手向下达2到5CM,且独立的保持平衡，但不能将鞋捡起 1 试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视 0 不能试着做伸手向下捡鞋的动作，或需要帮助免于失去平衡或摔倒,10、站立位转身向后看,4 从左右侧向后看，体重转移良好 3 仅从一侧向后看，一侧体重转移较差 2 仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持 1 转身时需要监视 0 需要帮助以防失去平衡可以维持,11、转身360度,4 在小于等于4秒的时间内安全转移360度 3 在小于等于4秒的时间内从一个方向安全转移360度 2 能够安全转身360度但动作缓慢 1 需要密切监视或口头提示 0 转身时需要帮助,12、无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上,4 能够安全且独立的站，在20秒的时间内完成8次 3 能够独立的站，完成8次的时间大于20秒 2无需辅助具在监视下能够完全4次 1 需要少量帮助能够完成大于2次 0 需要帮助以防止摔倒或完全不能做,13、一脚在前无支持站立,4 能够独立地将双脚一前一后的排列（无间距）并保持30秒 3 向前迈步需要帮助，但能够保持15秒 2 能够独立的迈一小步并保持30秒 1 向前迈步需要帮助，但能够保持15秒 0 迈步或站立时失去平衡,14、单脚站立,4 能够独立抬腿并保持时间大于10秒 3 能够独立抬腿并保持时间510秒 2 能够独立抬腿并保持时间大于等于3秒 1 试图抬腿，不能保持3秒，但可维持独立站立 0 不能抬腿或需要帮助以防摔倒,平衡的定量评定,采用专门的评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。 （一）静态平衡功能 重心移动轨迹类型 重心移动轨迹长度 重心移动的范围 移动中心点的偏移距离 Romberg率,平衡的定量评定,（二）动态平衡功能 1 稳定极限 2 调整反应,协调运动的相关概念,一、协调运动的相关概念 （一）协调运动和协调运动障碍 在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。 粗大运动（大肌群参与）；精细活动（小肌群参与）；,协调运动障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动，可由于中枢神经系统、前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常造成。,协调运动的有关概念,（二）精细运动和精细协调运动障碍 精细运动是由一组或几组小肌群共同完成的随意运动。 精细协调运动障碍是指手笨拙而不准确的异常运动。,协调运动的有关概念,协调运动障碍的主要原因,（一）小脑功能不全 （二）基底神经节功能不全 （三）脊髓后索功能不全,额叶和脑干损伤引起的共济失调,皮质运动区的前方又叫运动前区，属于锥体外系 ，额桥小脑束的起源地-主要和共济失调有关又叫额叶性共济失调 桥脑损害引起同侧偏身共济失调 中脑内侧部损害引起对侧肢体震颤、强直或舞蹈样动作、手足徐动及共济失调。 延髓背外侧综合征 Wallenberg综合征 见于小脑下后动脉闭塞引起病灶侧共济失调（绳状体损害）,基底节功能损伤导致的协调障碍特征,1、静止性震颤 2、运动不能 3、手足徐动 4、偏身舞蹈症 5、扭转性痉挛,小脑损害的定位诊断,小脑半球损害 主要表现为同侧肢体共济运动障碍和肌张力降低。 小脑蚓部损害 躯干共济失调,具体表现,1.静止性震颤:随着由目的的运动而减轻或消失. 2.运动不能:不能启动一个运动. 3.手足徐动:四肢,躯干,面部以外的部位缓慢的,不随意的扭曲运动. 4.偏身舞蹈症:一侧身体突然出现的、痉挛性的、有力的、没有目的的鞭打样运动。 5.张力障碍：肌张力从高到低的变化无法预测。,脊髓后索损伤造成的协调障碍,后索病变，本体觉和辨别性触觉的信息不能穿入大脑皮质，患者闭眼时，不能确定各关节的位置。具体表现为 当闭上眼或环境太暗示，由于视反馈的减弱，增加了平衡紊乱，患者站立时身体摇晃倾斜，易跌倒。 步态 两脚分开较宽，摇摆不定，步距不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。 辨距不良 不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼看就不能说出检查者在他皮肤上所写的文字。,协调运动评定的目的,明确协调障碍对协调运动或活动质量的影响 根据协调运动障碍制定相应的康复目标和计划，为制定相应的运动训练方案提供依据 为选择适当的辅助运动器具提供依据，以提高运动的安全性 判断康复治疗的效果,协调功能的评定,先计时测速确定基线水平，然后对患者的协调功能进行检测。 功能分级为（1）正常完成；（2）轻度残损：能完成活动，但较正常速度及技巧稍有差异；（3）中度残损：能完成活动，但动作慢、笨拙、不稳非常明显；（4）中毒残损：仅能启动活动，不能完成；（5）不能活动。,评定程序,运动是否直接、精确、容易反向做。 完成动作的时间是否正常。 增加速度是否影响运动质量。 进行活动时有无身体无关的运动。 不看时是否影响活动质量。 是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动。 病人是否很快感到疲劳。,评定方法,分为大肌群参与的粗大运动的活动和利用小肌群的精细运动的活动。 着重评定五个方面的能力 1.交替和交互运动:检测两组相反肌群的相对运动的能力. 2.协调运动:有肌群的共同运动来获得运动的控制. 3.精细运动:评定车辆和判断随意运动的距离和速度的能力.,4.固定或维持肢体:检测为此单个肢体或肢体某部分的能力. 5.维持平衡和姿势:评定保持平衡和身体直立姿势的能力.,检测之前的观察,每一项活动技能的水平,包括需要多大的帮助或是否需要辅助器. 不稳定的发生,附加运动等. 受累肢体的数目. 不协调的分布,如远端或近端的肌肉. 增加或减少不协调缺陷的情况或体位. 完成铱星活动所需的时间. 安全性水平.,非平衡协调测验,所有测验应先在 睁眼后闭眼下分别测试.异常的反应包括在体位来评定不同运动切面的动作. （1）手指指鼻:让病人肩外展90度,肘伸展,用 食指指尖指鼻尖.可以改变开始的体位来评 定不同运动切面的动作. （2）受检查者手指指检查者的手指:病人和检查者相对而坐.检查者的食指举在病人面前,同时让病人用其食指去指检查者的食指.检查者还可以变化其手指的位置来评定病人对改变方向、距离和速度而做出反应的能力。,（3）手指指手指：两肩外展90度，两肘伸展。让病人将两食指在中线相触。 （4）交替指鼻和手指：让病人用食指交替指鼻尖和检查者的手指尖。检查者可变换位置来测验其对变换距离的应变能力。 （5）对指：让病人用拇指尖连续触及该手的其他指尖，可逐渐加快速度。 （6）团抓：从完全屈曲到完全伸直的握拳和开拳之间的变换，可逐渐加快速度。,（7）旋前/旋后：肘屈曲90度，并紧紧固定于身体，让病人手掌朝下和朝上交替翻转，可逐渐加快速度。 （8）反弹测验：病人于屈肘位。检查者给予足够的徒手阻力产生肱二头肌的等长收缩，突然去掉阻力，正常时，相反的肌群（肱三头肌）将收缩和阻止肢体的运动。 （9）用手拍打：屈肘，前臂旋前，让病人用手拍膝。,（10）用足拍打：让病人用一足掌在地板上拍打，膝不能抬起，其足跟维持接触在地板上。 （11）指和过指：检查者和病人相对而坐。他们都是水平屈肩90度，伴肘伸展，食指相触让病人完全屈肩（手指指向天花板），然后再回到水平位，使食指再次相触。正常反应是能准确回转到起始位。异常反应是“过指”或运动在目标以上。,（12）足跟至膝，足跟至足趾交替：病人于仰卧位，让病人同时对侧足跟交替触膝和大拇趾。 （13）足趾触检查者的手指：病人于仰卧位，让病人用大拇趾触检查者的手指，检查者可变换手指的位置以评定病人变换方向和判断距离的能力。 （14）仰卧位，一侧的足跟沿对侧下肢胫骨上下滑动。 （15）画一个圆圈：让病人用上肢或下肢在空中画一个想象的圆圈。难度更大的测验是使用八形图。,2.平衡协调测验,（1）在一个正常、舒适的姿势下站立。 （2）两足并拢站（窄的支撑面） （3）一足在另一足前面站力（即一足的拇趾触另一足的足跟） （4）单足站立 （5）上臂的位置在以上各种姿势下变换（如：上臂于体侧；举过头；置于腰部等）。,（6）突然地打破平衡（在保护病人的情况下） （7）站立位，躯干在前屈和还原到零位之间变换 （8）站立位，躯干两侧侧屈 （9）行走，将一侧足跟直接置于对侧足趾前 （10）沿地板上所画的直线行走或行走时将足置于地板上的标记,（11）侧向走和退步走 （12）原地踏步 （13）变换步行活动的速度（增加速度将夸大协调缺陷） （14）步行时突然停下和突然起步 （15）沿圆圈和变换方向步行,（16）用足趾和足跟步行 （17）正常站立姿势，先观察睁眼下平衡，然后闭眼。闭眼下平衡丧失，表明本体感觉缺乏，也就是常说的昂白氏（Romberg)阳性。,世界神经病联合会国际合作共济失调量表 (International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS ), 姿势和步态障碍 1行走能力 （观察靠墙约1.5米，步行10米的能力，包括转身动作） 0=正常 1=接近正常，但不能两脚一前一后在一条直线上行走 2=行走不需要扶助，但明显异常 3=行走不需要扶助，但摇晃明显，转身困难 4=不能独立从行走，在行走10米测试中间断需要扶墙 5=需要借助一个拐杖行走 6=需要借助两个拐杖或助行器行走 7=需陪人扶助行走 8=即使再陪人帮助下也不能行走（日常活动限于轮椅） 评分,2步速 （如弟1项检查得13分，观察步速；如得4分和4分以上，在此项检查中得4分） 0=正常 1=轻微减慢 2=显著减慢 3=不能独立行走 评分 3睁眼站立能力 （先让患者试着一脚支撑，如不能，双脚一前一后站立；如还不能，双脚并立站立，然后让患者选择一个自然舒适的姿势） 0=正常，可用一只脚站立超过10秒 1=可以并脚站立，但不能用一只脚站立超过10秒 2=可以并脚站立，但不能双脚一前一后站立 3=不能并脚站立，但可在不支撑的自然姿势下站立，没有或伴中等程度的摇晃 4=可在不支撑的自然姿势下站立，但摇晃很明显 5=如无单臂强有力的支撑，自然姿势下不能站立 6=即使在双臂强有力的支撑下也不能站立 评分,4在睁眼、没有支撑的自然姿势下站立时，测量足距 （让患者处于一个舒适站立位置，测量两内踝之间的距离） 0=正常（足距10cm） 1=轻度增大（足距10cm） 2=明显增大（25cm足距35cm） 3=严重增大（足距35cm） 4=自然姿势下不能站立 评分 5睁眼、双脚并立身体摇晃程度 0=正常 1=轻度摇晃 2=明显晃动（在头部水平10cm） 3=严重的晃动（在头部水平10cm），有摔倒危险 4=立即摔倒 评分,6闭眼、双脚并立身体摇晃程度 0=正常 1=轻度摇晃 2=明显晃动（在头部水平10cm） 3=严重的晃动（在头部水平10cm），有摔倒危险 4=立即摔倒 评分 7坐姿 （双臂交叉，双大腿并拢，坐在硬座上） 0=正常 1=躯干轻度摇晃 2=躯干和腿中度摇晃 3=严重的不平衡 4=不能坐 评分 姿势和步态评分（静态分数）： 34, 动态功能,8跟膝胫试验（动作分裂和意向性振颤） （患者仰卧，头倾斜，要求患者目光控制动作。一侧下肢举起，将足跟放于对侧下肢的膝盖上，后将足跟沿胫骨向下滑动至踝关节。然后再次举起下肢，至约40cm高度，重复以上动作；煤侧肢体检查至少3次） 0=正常 1=可在连续轴性运动中放下足，但整个动作分裂成数个阶段。不伴有真正的舞蹈样冲撞运动和异常缓慢 2=在轴性冲撞样运动中放下足跟 3=在冲撞样运动中放下足跟，伴侧方运动 4=在冲撞样运动中放下足跟，伴非常严重的侧方运动；或测试无法完成 评分 右 左,9跟膝胫试验动作性震颤 （与第8项检查方法相同。在足跟沿胫骨向下滑动至踝关节前，仔细观察患者足跟放于膝盖上的动作性震颤数秒，要求患者目光控制动作） 0=正常 1=足跟放在膝盖上后，震颤立即停止 2=足跟放在膝盖上后，震颤在10秒内停止 3=足跟放在膝盖上后，震颤持续10秒以上 4=震颤不停止或测试无法完成 评分 右 左,10、指鼻试验：动作分裂和辨距不良 （患者坐在椅子上，每次测试前手放在膝盖上。要求患者目光控制动作。每侧肢体检查3次） 0=正常 1=摇摆，但不伴有动作分裂 2=动作分裂成两个阶段和（或）在触及鼻子时中度的辨距不良 3=动作分裂成两个以上阶段和（或）在触及鼻子时重度的辨距不良 4=辨距不良，手指不能触及鼻子,11、指鼻试验：手指意向性震颤 （在投掷样运动阶段出现。患者坐在适合的椅子上，每次测试前手放在大腿上。要求患者目光控制动作。每侧肢体检查3次） 0=正常 1=动作轻度偏差 2=中等程度震颤，幅度10cm 3=震颤，幅度在10cm和40cm之间 4=严重震颤，幅度40cm 评分