2012“神华爱心行动”项目执行工作方案附件(正式).doc

“神华爱心行动”项目管理表目录附件1“神华爱心行动”项目先心病救治病种费用限价参考标准-2附件2“神华爱心行动”项目申报须知-3附件3“神华爱心行动”项目申报及审批表-5附件4“神华爱心行动”项目救助申报汇总表-7附件5“神华爱心行动”项目救助审批公告-9附件6“神华爱心行动”项目资助儿童告知书-10附件7“神华爱心行动”项目救助反馈表-12附件8“神华爱心行动”项目关于白血病患儿资助款核销办法-13附件9“神华爱心行动”拨付先心病救助资金申请函- -17附件10“神华爱心行动”项目终止救助说明表-19附件1 ：神华爱心行动”项目先心病救治病种费用限价参考标准项目合作医院在当地没有参考依据，可参考以下标准：病种年龄手术方式总定额标准（万）动脉导管未闭3个月外科2.8-33个月外科1.3-1.5介入2.4-2.5肺动脉瓣狭窄外科2.4-2.5房间隔缺损（继发孔型）外科2.4-2.5介入2.3-2.5以房间隔缺损为主要外科2.8-3诊断的复合畸形室间隔缺损3岁外科2.4-2.5以室间隔缺损为主要诊断的复合畸形3岁外科2.8-3法洛四联症3岁外科2.8-3主动脉缩窄外科3.8-4完全型肺静脉异位引流外科3.5-3.8完全性大动脉转位外科5.5-6附件2：“神华爱心行动”项目申报须知一、资助对象为家庭经济困难的0-14岁白血病或先天性心脏病患病儿童。二、患病儿童家庭需提供以下材料：1、在“神华爱心行动”申报须知上签字确认已阅读。（附件2）2、按要求填写“神华爱心行动”项目申报表格并加盖公章。(附件3)3、提供患病儿童家庭户口薄复印件、监护人和患病儿童身份证复印件、联系方式。4、提供患病儿童最新2寸免冠照片1张。5、提供医保复印件或相应证明复印件。6、提供低保证明复印件及编号。非低保户农村籍提供当地农村村委会出具家庭经济情况证明并盖章。非低保户城市籍有工作提供所在单位出具收入证明并盖章；城市籍无工作单位提供城市居委会出具家庭情况证明并盖章。7、白血病有三级甲等医院出具的诊断证明，先心病有县级以上医院出具的诊断证明。以上资料不完整的，提供相关书面说明材料，由“神华爱心行动”项目办公室审核。三、患病儿童的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，经各地民政部门对资料进行审核并盖章确认。四、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。五、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由项目办公室负责。六、申请人自愿承担患病儿童的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。七、得到医疗资助的患病儿童监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的宣传。八、救助款项仅用于患病儿童在项目指定合作医院产生的医疗费用，救助款项在医院结算不直接支付给个人或家庭。 九、“神华爱心行动”是由神华公益基金会联合中国社工协会儿助会发起的公益项目，不向患病儿童家庭收取任何申请费用。神华公益基金会利益相关方不受本项目资助。未尽事宜由项目办公室负责解释。患病儿童监护人阅读后签字： 时 间： “神华爱心行动”项目办公室 二一一年七月附件3：3-1“神华爱心行动”项目申报及审批表儿童姓名性 别2寸照片黏贴年 龄民 族身份证号就读学校病情诊断诊断医院户籍住址户籍（城/乡）监护人姓名与儿童关系身份证号受教育程度监护人通讯地址监护人实际住址监护人联系手机1、 2、 3、监护人联系座机电话（区号） 监护人亲属联系电话1、 2、座机（区号） 家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产及估值其它项目收入家电及估值债务情况交通工具估值低保证号码（附复印件，帖后）低收入证明情况（附证明原件，帖后）我声明以上所填写内容真实。儿童法定监护人签名： 3-2“神华爱心行动”项目申报及审批表儿童姓名身份证号合作医院诊断意见 （医院盖章）主管医生签字： 年 月 日乡镇或街道办事处审核意见 （盖章） 审核人签字： 年 月 日县（市、区）级民政部门审核意见 （盖章） 审核人签字： 年 月 日项目执行办公室审核意见 （盖章） 审核人签字： 年 月 日项目办公室审核意见 审核人签字： 年 月 日备注: 18 / 20附件4：4-1“神华爱心行动”项目救助申报汇总表（白血病）项目合作医院签章 项目执行办公室签章 项目办公室签章医院填报时间： 项目办公室审核时间： 批复时间：序号姓名性别身份证号确诊病种入院时间治疗阶段联系方式需要资助确定资助4-2“神华爱心行动”项目救助申报汇总表（先心病）项目合作医院签章 项目执行办公室签章 项目办公室签章医院填报时间： 项目办公室审核时间： 批复时间： 序号 姓名性别年龄体重身份证号参保类型确诊病种拟手术方式（外科、介入）家庭住址联系方式附件5“神华爱心行动”项目救助审批公告（【2012】 号）： 你们上报的 名白血病（或， 名先心病）患病儿童审批材料收悉，经神华爱心行动领导小组审批，同意 名白血病（或， 名先心病）患病儿童为拟救助的对象。请按项目流程和协议要求开展救助。符合救助病种，正式列为受助对象；如不符合救助病种，及时填写终止救助说明表（附件10）。附件：经批准拟救助患儿名单 神华爱心行动项目办公室2012-xx-xx附件6：6-1“神华爱心行动”项目资助儿童告知书（白血病） 小朋友你好：得知你患病的消息后，我们非常关心。经“神华爱心行动”项目办公室研究决定，给予您医疗资助。这笔钱是神华公益基金会捐赠的善款，用于你在治疗中除医保报销、民政大病医疗救助外的不足部分，最高资助额度为 元。在申请过程中，不向你的家庭收取任何申请费用。请珍惜爱心人士为你们付出的爱心及每一分钱，切莫滥用药物。请你在阅读以上内容后，签字确认。如有疑问，致电我我们将对你的治疗情况进行随访，请将你的长期联系方式留给我们。感谢你的理解与配合，衷心祝愿你早日康复。手机： 座机：其他联系方式：通信地址： 邮编： “神华爱心行动项目”办公室患儿监护人签字 年 月 日注：请将告知书填好后交给主管医生。6-2“神华爱心行动”项目资助儿童告知书（先心病） 小朋友你好：得知你患病的消息后，我们非常关心。经“神华爱心行动”项目办公室研究决定，给予你医疗资助。这笔钱是神华公益基金会捐赠的善款，用于资助你在治疗中的部分费用。在申请过程中，不向你的家庭收取任何申请费用。请珍惜爱心人士为你们付出的爱心及每一分钱，切莫滥用药物。请你阅读以上内容，并告知你的家人。如果你没有得到救助资金，或者不知道资金使用的详细情况，请你在出院二个月后致电我我们将对你的治疗情况进行随访，请将你的长期联系方式留给我们。感谢你的理解与配合，衷心祝愿你早日康复。手机： 座机：其他联系方式： “神华爱心行动项目”办公室患儿监护人签字 年 月 日注：请将告知书填好后交给主管医生。附件7：“神华爱心行动”项目救助反馈表儿童姓名病 历 号资助编号性 别年 龄入院日期监 护 人诊 断出院日期主管医师治疗医院治疗方式简述治疗经过和康复意见治疗及康复详细资料可附本页后：主管医生签字： 医院盖章 年 月 日总 额医保报销医疗救助其他救助家庭承担神华资助请患病儿童监护人认真核对以上资金额度后，签字：受助家庭感言，可附本页后： 签字： 提交资料1、出院小结、出院诊断；2、发票和诊治费用清单复印盖章。备注：项目办公室意见： 负责人（签章）： 年 月 日附件8：“神华爱心行动”关于白血病患儿资助款核销办法各项目合作医院：鉴于“神华爱心行动”白血病救助的过程较长、患儿需反复住院等特点，给各医院白血病患儿资助费用的使用及核销造成很多困难。为规范白血病患儿资助款的使用及核销，根据各合作单位及医院的意见和建议，经“神华爱心行动”项目办公室研究，现提出如下要求：一、资助款分批下拨，集中核销1、各医院在接到“神华爱心行动”项目办公室确认救助白血病患儿通知后，该患儿即成为被救助对象，并根据病种及治疗阶段确定拟资助额度。“神华爱心行动”项目办公室将在确认被救助对象后7个工作日内，将拟资助款总金额的50%进行下拨。各收款单位应在收到患儿资助款后，及时将收款凭据寄回“神华爱心行动”项目办公室。2、被救助对象每次住院治疗结束后，各医院应按实际情况确定医保报销、医疗救助、家庭承担及项目资助金额的支付比例，其中前三项资金由被救助对象垫付，后一项由资助款支付。 3、被救助对象每次住院结算后，相关票据由科室统一收集整理，并妥善保管，其中包括：住院费用结算票据复印件（加盖财务章）、住院费用明细复印件、出院小结等三项，并在发票复印件上注明本次项目资助的金额；住院费用结算票据原件交给被救助对象，用于医保报销。4、当被救助对象的第一笔资助款基本使用完时（余额小于一千元），各医院应按要求填写“受助儿童反馈表”，连同相关票据、“关于核销白血病患儿资助款的报告”、“关于请领白血病患儿资助款的报告”等资料及时上报“神华爱心行动”项目办公室。5、“神华爱心行动”项目办公室将对上报材料进行审核，审核通过后7个工作日内，完成剩余50%资助金的下拨。各收款单位应在收到患儿资助款后，及时将收款凭据寄回“神华爱心行动”项目办公室。6、当被救助对象的下拨资助款全部使用完，各医院应再次填写“受助儿童反馈表”，连同相关票据、“关于核销白血病患儿资助款的报告” 等资料及时上报“神华爱心行动”项目办公室。二、几点说明1、上报材料中，住院小结、反馈表及相关报告应加盖医院或医务部门公章。2、反馈表不需要每次出院都填写，只在统一核销时填写一份即可；表中的各项金额为合计金额。3、反馈表填好后，应请被救助对象确认并签字。三、相关问题1、资助金额的使用时效。自被救助对象提出资助申请起，至被救助对象住院治疗结束或资助款用完止。2、结余款项问题。资助款未使用完，而被救助对象已完成住院治疗或终止资助的，剩余资助款由“神华爱心行动”项目办公室统一安排使用。3、医保报销问题。医保报销金额可按当地报销比例由患者垫付，回当地报销；如不知道报销比例，农村户籍的可按住院总费用的30%计算，城镇户籍的可按住院总费用的40%计算，不要等患者回当地报销后再进行资助款的核销，以免耽误时间。4、医疗救助问题。能确诊定被救助对象在当地获得医疗救助额度的，可按救助额度由被救助对象进行垫付；不能确定的，可视为没有。附件：1、关于核销白血病患儿资助款的报告（8-1） 2、关于请领白血病患儿资助款的报告（8-2）“神华爱心行动”项目办公室二O一一年七月二十七日附件8： 8-1关于请领白血病患儿资助款的报告(模板)“神华爱心行动”项目办公室： 我院治疗白血病患儿 已获得“神华爱心行动”项目批准资助，收到第一笔资助款 万元已使用完，并已上报核销。为保证患儿救助的连续性，请尽快下拨第二笔资助款。 XXXXX医院 年 月 日8-2关于核销白血病患儿资助款的报告(模板)“神华爱心行动”项目办公室：我院治疗白血病患儿 已获得“神华爱心行动”项目批准资助，已收到资助款 万元。该患儿经 次住院治疗，共花费 元，其中医保报销 元、医疗救助 元、家庭承担 元、使用项目资助款 元。目前资助款已基本使用完，现将相关票据上报，请予以核销。XXXXX医院 年 月 日附件9：“神华爱心行动”拨付先心病救助资金申请函“神华爱心行动”项目办公室：根据项目合作协议， 医院已完成 名儿童先心病的救治工作，手术均获成功，患儿全部康复出院。经统计，医疗救治总费用为 元，医保和自负部分以及民政救助和医院减免总计 元，需要神华爱心行动项目承担 元。现将有关费用列表和相关医疗单证一并报上，请项目办公室领导审查核准，及时拨付救助资金。 特此申请。附件：1、救助资金结算表（附件9-1）