高血压危象课件

高血压危象,高血压急症 高血压次急症 Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies,最早的关于高血压危象的描述,1914年， Volhard and Fahr 发现一组严重的高血压患者，合并心脏、脑、视网膜、肾脏的损害。 这种综合征具有迅速发展且险恶的临床预后，最终结局是心脏停搏、肾衰竭、脑卒中。 Volhard F, Fahr T. Die brightsche Nierenkranbeit: Klinik, Pathologie und Atlas. Berlin, Germany: Springer, 1914,高血压危象的有关数据,1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月。 在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7%的高血压病人属于高血压急症。 研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象。 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220225,高血压危象的有关数据,研究显示：来急诊科就诊的高血压危象病人中，15%-50%在近一周内没有坚持降压治疗，无论城市还是乡村，不正规的用药是发生高血压急症的主要危险因素 Shea S, Misra D, Ehrlich MH, et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Engl J Med 1992; 327:776781,定义和分类,定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围; 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。,高血压急症和亚急症,高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平 . 高血压亚急症：血压显著升高但未出现急性TOD ，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗 .一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,定义与分类,要点 短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害 治疗的紧迫性 潜在的危害性 界值: 220/130mmHg? 180/120mmHg?,定义与分类 （中国高血压防治指南）,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。,定义与分类 （另一种意见，上海高血压研究所，2006）,高血压危象指严重的血压升高，需要紧急降压治疗，是各种高血压急症的总称。包括以下3种情况： （1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象； （2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害； （3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害。,常见的高血压急症,急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 ,高血压危象的原因,停药或调整用药不当 应激 重要脏器供血不足 高血压急症 - 一定有诱因！ 靶器官损害也可以在血压升高之前！,临床评估的三个要素,血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分钟至 1 小时内（平均动脉压降低一般不超过25%）将血压降低到安全的水平； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至 160/100-110 mmHg，避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压。溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg ，但不应低于160/100 mmHg； 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。,老年高血压危象的特点,器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损 收缩压升高更明显，有时舒张压不高！ 血压的“脆性”问题 发展快，危险度高 常有潜在的容量不足,高血压急症的治疗 注意事项,由于已经出现靶器官损害，过快、过度的降低血压会降低器官的灌注从而进一步加重其损伤。 因此，高血压急症的降压治疗应使用短效、可持续静脉点滴的降压制剂 由于药效学的不可预知性，应避免使用舌下含服和肌肉注射制剂。,高血压急症的治疗 注意事项,高血压急症患者应该收入加强监护病房ICU，并实施严密的监护 由于存在严重的临床表现和易变的血压，采用动脉内直接检测血压是明智（或审慎）的。 快速起效的静脉降压制剂不要在ICU监护以外的环境使用，以免由于血压骤然下降导致严重后果。,高血压急症的治疗 注意事项,有人认为初始治疗目标是在30-60分钟内将动脉舒张压降低10%-15%, 或接近110mmHg. 对于主动脉夹层，应在5-10分钟内将血压降低到初始目标，即收缩压120 mmHg ，平均动脉压（MAP）80 mmHg. 一旦血压得到稳定的控制，应开始用口服降压药，同时逐渐减缓以致撤除静脉制剂。 在使用静脉降压制剂之前应评估病人的容量状态。 由于压力利尿排钠作用，高血压危象患者可能存在容量不足，因此在使用静脉制剂降低血压时应给予盐水静脉输入以恢复正常的血容量，防止血压急剧下降。 Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002; 122:311328 Estrera AL, Miller CC III, Safi HJ, et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation 2006; 114:I384 I389,高血压危象的治疗,药物降低血压-需要考虑的问题： 血压明显升高的原因 患者的容量状态 过去和当前用药情况 神经内分泌的激活以及与血压的关系 血压与组织灌注（组织灌注与血压的关系） 评价血管功能储备（尤其是冠脉储备） 血压与心脏负荷/心力储备/心肌氧耗 血压与血管损害（是否已经出现血管损害） 血压与出血/止血/血栓/缺血 不同脏器的不同状况对血压的不同要求（脑、心、肾） 降压策略：幅度与速度 有关降压药物的特性：两面性或多面性,高血压危象治疗的现代观念,必须明确降血压的必要性和紧迫性 必须把握降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利 紧急降压的目的是保护器官-器官第一 紧急降压应使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟； 第二步时间是机动的，要根据具体病情决定； 第三步则是长期的。 MBp 1 2 Normal Line 3 hours,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。 由于药效和药代的不确定性，目前一般认为在医院内应避免使用含服降压药物,舌下含服的药物,1心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,舌下含服的药物,2硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，个体差异很大。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,3卡托普利（开搏通）： 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。 评价：起效太慢！,静脉用药-快速降低血压,评估血压与急性症状的关系 评估容量 评估脏器功能与血压是否有依赖性 试探：5-10分钟-血压降低10% 第一种试探：血压敏感性 第二种试探：心率变化、急性症状变化 2种差异：个体差异与病种差异,各种高血压急症的降压治疗要点,高血压脑病 先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应避免使用降低脑血流量和过度扩张小血管的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选乌拉地尔或尼卡地平，其他药物如拉贝洛尔静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。 单纯受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,各种高血压急症的降压治疗要点,急进性-恶性高血压 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。 当血压达到目标范围时， 应加用口服降压药物。 偶尔主动脉夹层病人血压 不高甚至降低！,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层 为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。,各种高血压急症的降压治疗要点,子痫和先兆子痫 尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。 10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。 可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。 注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。,妊娠高血压,不宜使用的药物： ACEI ARB 利尿剂 可使用的降压药： 拉贝洛尔 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 血管扩张剂,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。 应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。 就心脏功能而言,应力求 将血压降到正常水平。 注意：治疗前血压值与预后正相关,急性心力衰竭的临床表现类型 （根据欧洲急性心力衰竭诊断和治疗指南2005）,（1）急性失代偿性心力衰竭 （2） 高血压性AHF （3） 肺水肿 （4） 心源性休克 （5） 高心输出量心力衰竭 （6） 急性右心衰竭,心力衰竭的血液动力学分组,心源性休克- 诊断和评估 急性心肌梗死血液动力学分级,CI 级: L/min/m2 CI2.2 PCWP18 2.2 级: CI2.2 PCWP18 右心衰或容量不足? 可先给予补液试验 18,级: CI 2.2 PCWP18 级: CI 2.2 PCWP 18 真性心源性休克 死亡率50-90% PCWP cmH2O,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 常用的药物: 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 西地兰,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 可以首选硝酸甘油，必要时可选动脉扩张剂。 血压应降低到正常值范围内； 症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐停止静脉降压药。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰 吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。 对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。 注意不要使血压下降过度!,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP 对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。 降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。 一般认为在合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。 硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。 硝酸甘油持续大剂量使用极易产生“耐受”。 急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。 如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。 钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略： 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。 合理使用钙拮抗剂-降压、解痉 早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂 !,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。 按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。 按指南要求抗凝、抗血小板、早期使用ACEI。 应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。,急性脑血管病的降压治疗,JNC 6 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。 当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。 JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。,正常人和高血压病人的脑血流量自动调节,脑血流量,正常人,高血压病人,60mmHg 120mmHg 160mmHg,平 均 动 脉 血 压,脑血管病病人,Cerebral blood flow is controlled by arterioles,Arteries,Veins,Cerebral Blood Flow-Pressure Relationship,Arteriolar diameter,50,150,Mean arterial pressure (mm Hg),30,60,Cerebral blood flow (ml/100gm/min),Constant cerebral blood flow,Ischemia,Hypertensive encephalopathy,急性脑血管病的降压治疗,缺血性脑血管病溶栓治疗 溶栓前如血压180/110mmHg，拉贝洛尔20-40mg静脉注射，如果血压不能达到和维持在上述水平以下不能溶栓。 溶栓过程中要注意维持血压在适当的水平。,关于急性脑卒中的血压控制,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 血压控制 A. 不适合应用纤溶疗法 收缩压220或舒张压120 若无终末器官受累可暂观察(例如：主动脉夹层，急性心梗，肺水肿，高血压脑病) 治疗脑脑卒中其他表现(如：头痛，疼痛，躁动，恶心，呕吐) 治疗其他脑脑卒中的急性并发症，其中包括低氧，高颅压，痫性发作，或低血糖 收缩压 220或舒张压121-140 拉贝洛尔lO-20mg 1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射 或 尼卡地平5mgh作为起始量静脉点滴；每5分钟增加25mgh至满意效果，最大15mgh 目标是血压降低10-15 舒张压140 硝普纳0.5g/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压, 目标是血压降低10-15,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 血压控制 B人选纤溶者 应用前 收缩压185或舒张压110 拉贝洛尔lO-20mg 1-2分钟静脉注射 可重复注射一次，或nitropastelx2英寸 应用中或应用后 1监测血压 2h内每15分钟测一次，随后6h 内每30分钟一次，继之的16h每小时一次 2舒张压140 硝普纳0.5gkgmin为起始量静脉注射，调至理想血压 3收缩压230或舒张压121-140 拉贝洛尔l0mg 1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg， 或先给初始量，然后2-8mgmin静点 或 尼卡地平5mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加25mgh至满意效果，最大15mgh； 若血压用拉贝洛尔控制不佳，考虑用硝普纳 4收缩压180-230或舒张压105-120 拉贝洛尔10mg 1-2分钟静脉注射 每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg，或先给初始量，然后2-8mgmin静点,急性缺血性卒中高血压的处理办法 2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征 血压水平 收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg 拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜12英寸； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当达到目标血压值，减少到3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。 r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理； 治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h，然后按照每小时测一次监测16 h 血压水平 收缩压180230 mm Hg 或舒张压105120 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg； 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min 收缩压230 mm Hg或舒张压121140 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg； 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果； 如果血压得不到控制，考虑硝普钠,自发性脑内出血 血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南,（1）如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次 （2）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mm Hg （3）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），每隔15 min给患者做一次临床复查,脑内出血患者控制血压 可以考虑的静脉用药 2007年成人自发性脑内出血治疗指南,药物 静脉推注剂量 静脉点滴维持剂量 拉贝洛尔 每15 min 520 mg 2 mg/min （最大300 mg/d） 尼卡地平 NA 515 mg/h 艾司洛尔 静推负荷量250 g/kg 25-300 gkg-1min-1 依那普利 静推每小时1.255 mg* NA 肼屈嗪 静推每30 min 520 mg 1.5-5 gkg-1min-1 硝普钠 NA 0.1-10 gkg-1min-1 硝酸甘油 NA 20-400 g/min 注：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg,降低血压的顾虑,脏器供血不足（组织灌注不足） 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾,理想的降压药,降压作用快速而稳定 容易调节用量 个体差异小 不引起颅内压增高 不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏 增加重要脏器供血（至少不降低） 不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用,常用静脉降压药物的特点,CHEST.118.1;July,2000,Recommended Antihypertensive Agents for Hypertensive Crises,Paul E. Marik and Joseph Varon. Hypertensive Crises: Challenges and Management Chest 2007;131;1949-1962,Nicardipine Chest 2007;131;1949-1962,Nicardipine is a second-generation dihydropyridine derivative calcium-channel blocker with high vascular selectivity and strong cerebral and coronary vasodilatory activity. The onset of action of IV nicardipine is from 5 to 15 min, with a duration of action of 4 to 6 h. IV nicardipine has been shown to reduce both cardiac and cerebral ischemia. The nicardipine dosage is independent of the patients weight, with an initial infusion rate of 5 mg/h, increasing by 2.5 mg/h every 5 min to a maximum of 15 mg/h until the desired BP reduction is achieved.21 A useful therapeutic benefit of nicardipine is that the agent has been demonstrated to increase both stroke volume and coronary blood flow with a favorable effect on myocardial oxygen balance.4448 This property is useful in patients with coronary artery disease and systolic heart failure. Schillinger D. Nifedipine in hypertensive emergencies: a prospective study. J Emerg Med 1987; 5:463473 Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118:214227,Esmolol 艾司洛尔,Esmolol is an ultrashort-acting cardioselective, -adrenergic blocking agent. The onset of action of this agent is within 60 s, with a duration of action of 10 to 20 min. The metabolism of esmolol is via rapid hydrolysis of ester linkages by RBC esterases and is not dependant on renal or hepatic function. Due to its pharmacokinetic properties, some authors21 consider it an “ideal adrenergic blocker” for use in critically ill patients. This agent is available for IV use both as a bolus and as an infusion. Esmolol is particularly useful in severe postoperative hypertension. Esmolol is a suitable agent in situations in which cardiac output, heart rate, and BP are increased. Typically, the drug is administered as a 0.5 to 1 mg/kg loading dose over 1 min, followed by an infusion starting at 50 g/kg/ min and increasing up to 300 g/kg/min as necessary.,非诺多泮（fenoldopam）,是一种选择性多巴胺（DA）1受体激动剂。 只作用于DA1受体，不存在1和1肾上腺素受体激动作用及其激活带来的副作用，肾血管扩张的作用比多巴胺强10倍。 作用于近端和远端肾小管的DA1受体，抑制钠的重吸收，起到利钠和利尿的作用。 在肝脏迅速代谢，不依赖细胞色素P-450酶，仅有4%未经代谢排出，代谢产物无活性。 静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续3060min。可用剂量0.10.6g/（kg.min）。,非诺多泮（fenoldopam）,静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副作用，随后消失。 可增加眼内压，青光眼患者禁用。 由于具有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时，对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有肾脏保护作用； 与硝普钠相比，不会出现冠状动脉和脑部的窃血现象以及硫氰酸盐的毒性，非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首选药物之一，尤其是伴有肾功能损害者的首选药物。,Nitroprusside 硝普钠,Considering the potential for severe toxicity with nitroprusside, this drug should only be used when other IV antihypertensive agents are not available and then only in specific clinical circumstances and in patients with normal renal and hepatic function. The duration of treatment should be as short as possible, and the infusion rate should not be 2 g/kg/min. An infusion of thiosulfate should be used in patients receiving higher dosages (4 to 10 g/kg/ min) of nitroprusside.,Nitroglycerin 硝酸甘油,Nitroglycerin is a potent venodilator and only at high doses affects arterial tone.96 It causes hypotension and reflex tachycardia, which are exacerbated by the volume depletion characteristic of hypertensive emergencies. Nitroglycerin reduces BP by reducing preload and cardiac output; undesirable effects in patients with compr