麻醉病人的护理课件 (2)

第 四 章 麻醉病人的护理,学习目标,掌握麻醉前后病人的护理措施 熟悉麻醉前后的护理评估和诊断 了解麻醉的概念、分类和方法 熟悉麻醉中和麻醉后并发症护理要点,麻醉的概念,麻醉是指用药物或者其他方法，使病人整个机体或机体的一部分痛觉暂时消失，为手术创造良好条件的技术。 主要任务：消除疼痛 保障安全 术后监护、复苏和治疗,麻醉的分类,全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉（属于局麻，但习惯自成一类）,麻醉学的工作范畴,临床麻醉学 重症监测治疗学 急救与复苏学 疼痛治疗学 麻醉治疗学,麻醉的发展史,古代的麻醉止痛 19世纪的麻醉发展 现代麻醉医学的发展,麻醉前评估,一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等） 健康史 全身症状及生命体征 牙齿情况 有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染 有无麻醉药物过敏史或静脉炎 有无凝血障碍及重要脏器检查异常 心理和认知状态 病人对手术的耐受力 （ASA分类，五级）,麻醉前准备,病人的心理准备。 饮食护理：术前12小时禁食、4-6小时禁饮，以防麻醉时发生呕吐物误吸或窒息的危险。 局麻药过敏试验。 术前用药护理。,术前用药的目的,稳定情绪，减轻病人焦虑、恐惧等心理应激状态。 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。 对抗某些麻醉药的毒副作用和不利的神经反射。 提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。,术前用药的种类,镇静催眠药 苯巴比妥 地西泮 镇痛药 吗啡 哌替啶 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 抗组胺药 异丙嗪,第 二 节 全 身 麻 醉,全麻的概念和特点,全麻是指麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身痛觉消失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛等表现。 特点：可控性， 可逆性， 安全性和舒适性优于局麻和椎管内麻醉。,静脉麻醉 吸入麻醉 复合麻醉,常用的吸入麻醉药,氧化亚氮（N2O） 氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚,吸入麻醉的特点,麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。 麻醉深度的调节容易。 缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。,吸入麻醉的分类,开放吸入法 半密闭或半开放式吸入法 半紧闭法 紧闭法,吸入麻醉深度的判断,参照乙醚麻醉的典型分期特点。 以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制为标准。 分为镇痛期、兴奋期、手术麻醉期和延髓麻醉期。,全身麻醉的诱导,病人接受全麻药后由清醒状态到神志消失，进入全身麻醉后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。此期机体各器官功能因麻醉药的影响而表现出亢进或抑制，可引起一系列并发症，是麻醉过程的危险阶段。 麻醉诱导的目的是尽快缩短诱导期，使病人平稳进入麻醉状态。,麻醉诱导的方法,单纯吸入麻醉诱导 静脉诱导加吸入麻醉诱导 单纯静脉麻醉诱导,全身麻醉的维持方法,吸入麻醉药维持 经面罩维持麻醉 经气管插管维持麻醉 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,静脉麻醉的特点,诱导迅速，无诱导期兴奋，对呼吸道无刺激，不污染手术室，麻醉苏醒期平稳。 缺点是麻醉深度不易调节，易产生耐药，无肌松作用，长时间用药可产生蓄积和苏醒延迟。,常用的静脉麻醉药,巴比妥类：硫贲妥钠 氯胺酮 地西泮类：安定、咪唑安定 异丙酚 麻醉性镇痛药：芬太尼、吗啡,全身麻醉的并发症,呼吸系统 呼吸暂停 上呼吸道梗阻 急性支气管痉挛 肺不张 肺梗死、脂肪栓塞 循环系统 高血压 低血压 室性心律失常 心搏停止 术后恶心呕吐 术后苏醒延迟与躁动,全麻并发症的护理,呼吸系统 呼吸暂停：人工呼吸 上呼吸道梗阻 急性支气管痉挛：松弛支气管平滑肌。 肺不张：排出呼吸道分泌物。 肺梗死、脂肪栓塞：开胸心脏按压、肺动脉切开取栓，维持循环和呼吸。 循环系统 高血压：快速扩容基础上逐渐加深麻醉。 低血压：补液、输血或必要时使用升压药。 室性心律失常：纠正电解质紊乱，尤其低血钾；避免缺氧、过度通气或通气不足；必要时遵医嘱给予静脉注射利多卡因1mg/kg。 心搏停止：心肺复苏。 术后恶心呕吐：遵医嘱给予胃复安或枢复宁等药物。 术后苏醒延迟与躁动：呼吸机高流量给氧；镇痛。,上呼吸道梗阻的护理,充分吸痰，保持呼吸道通畅。 立即置口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。 舌后坠所致之梗阻应托起下颌，头偏向一侧。 喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药，同时气管内插管。,全麻术后护理,一、防止窒息发生 1. 禁食禁饮 2.体位：清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。 3.术前1天或术晨插胃管，洗胃。 4.协助排痰 5.对症处理 6.备气切包和吸痰器 二、一般护理 1.严密观察生命体征 2.保持体温正常 3.防止意外损伤 4.保持输液通畅 5.清醒后护理,第 三 节 椎 管 内 麻 醉,椎管内麻醉的特点,病人神志清醒。 镇痛效果确切，肌松弛好。 缺点是可能引起一系列生理紊乱，且不能消除内脏牵拉反应。,蛛网膜下腔阻滞,将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于神经前根和后根，产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉，又称腰麻。,腰麻的适应证,23小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。,腰麻的禁忌证,中枢神经系统疾病 全身严重感染 穿刺部位有炎症或感染 高血压合并冠心病或心衰 休克病人 脊椎外伤或结核 凝血功能障碍 精神病及不合作的小儿,腰麻的分类,依局麻药比重可分为： 重比重液腰麻 等比重液腰麻 轻比重液腰麻 依麻醉平面可分为： 高平面腰麻 中平面腰麻 低平面腰麻 鞍麻 依给药方式可分为： 单次法（分单测和双侧两种方法） 连续法,腰麻时局麻药的选择,普鲁卡因（2%5%） 丁卡因（0.2%0.5%） 布比卡因（0.5%0.75%） 利多卡因（2%）,腰麻的方法,穿刺点：L3-4间隙，也可上移一个间隙或下移一个间隙。 病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。（鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针） 进针方法：直入法和侧入法（两次落空感）。 验证方法：拔出针芯有脑脊液滴出或压迫病人颈静脉有脑脊液流出。 注药。 拔针：穿刺针连同注射器一起拔出。 调节麻醉平面（注药后510分钟内进行）。,影响腰麻平面调节的因素,麻醉药的剂量 麻醉药液比重 穿刺间隙 病人的体位 注药速度 其它：年龄、腹内压、体温、针头斜面方向等。,腰麻的并发症,低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。 呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。 恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。 头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。 尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。,腰麻并发症的防治,低血压：加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱1530mg静脉注射。 呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。 恶心、呕吐：吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射。 头痛：术前切忌暗示，细针，避免反复穿刺，保证液体输注充足，术后去枕平卧位68小时。 尿潴留：针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。,硬膜外阻滞,将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。,硬膜外阻滞适应证,横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，不受时间限制。 也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。,硬膜外阻滞的禁忌证,绝对禁忌证：不合作的病人、进针部位有感染、凝血功能障碍。 相对禁忌证：神经系统疾病、外周感觉和运动异常、呼吸功能不全及心血管系统并发症。,硬膜外阻滞的分类,依给药方式可分为： 单次法 连续法 依阻滞部位可分为： 高位硬膜外阻滞 中位硬膜外阻滞 低位硬膜外阻滞 骶管阻滞,硬膜外阻滞局麻药选择,利多卡因（1%2%） 丁卡因（0.2%0.3%） 布比卡因（0.5%0.75%）,硬膜外阻滞的方法,穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎） 体位：同腰麻 进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一次落空感） 验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。 置管：导管超过针尖34cm。,硬膜外阻滞并发症,全脊椎麻醉 穿刺针或导管误入血管 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫,硬膜外阻滞并发症的防治,全脊麻：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。一旦发生，应维持有效呼吸和循环。 穿刺针或导管误入血管：注药前回抽，一旦发生毒性反应，应吸氧，使用地西泮或硫贲妥钠抗惊厥，维持通气和有效循环。 导管折断：规范操作技术，拔管时切忌过分用力。 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。,椎管内麻醉术后护理,一般护理 体位：去枕平卧68小时 生命体征 心理护理 常见并发症的防治与护理,第 四 节 局 部 麻 醉,局部麻醉,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。广义的局麻包括椎管内麻醉，因椎管内麻醉有其特殊性，人们习惯的狭义局麻不包括椎管内麻醉。,局部麻醉分类,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 神经丛阻滞麻醉 椎管内阻滞麻醉,局麻药的分类,依化学结构可分为： 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因 依麻醉性能要分为： 麻醉效能弱和作用时间短的：普鲁卡因 麻醉效能和作用时间均为中等的：利多卡因 麻醉效能强而作用时间长的：布比卡因、丁卡因,局部麻醉的方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉,表面麻醉,将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，使之渗透至粘膜、粘膜下并扩散，与神经末稍接触，所产生的感觉消失状态称为表面麻醉。,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末稍而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。,区域阻滞麻醉,在手术区周围和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉。,神经阻滞麻醉,将局麻药注入神经干的鞘膜内称神经干阻滞麻醉。 将局麻药注射在紧邻神经干近旁的组织内，称神经干周围阻滞麻醉。,局麻药的不良反应,毒性反应 过敏反应,局麻药毒性反应的原因,一次用量超过病人的耐量。 误入血管内。 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液内未加肾上腺素。 病人体质衰弱等原因而耐受力降低。,局部麻醉护理,一般护理：重点应观察无异常方可离院。 局麻药不良反应的预防： 遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。 注射局麻药前须反复进行回抽试验，无气、无血、无脑脊液后方可注射。 有时局麻药可与肾上腺素合用。 一旦发生严重不良反应，应立即停药，积极治疗。,小 结,第一节 概述 1、麻醉的发展