〖医学〗认识过动儿与强迫症.ppt

認識過動兒與強迫症,柳營奇美醫院,過動症的歷史沿革,ADHD 是全球都有的疾病,一種發展性、神經行為症候群。 ADHD是一種有行為抑制能力、執行功能原始的病症。 ADHD是一種有著注意力缺陷核心症狀的行為症候群。 美國3-7 % ，紐西蘭：7，台灣：515學童有注意力缺失過動症。 過動兒國小學童男女比率為 4:1， 女童常沒被診斷出來。 60% 幼年時期診斷出來的過動症，症狀可以持續到成年。,成因,1.腦部功能與神經生理學 2.基因、遺傳的影響 3.懷孕、生產與早年的發展 4.心理病理學的觀點： （1）執行功能的缺損 （2）動機上的缺損 （3）自我管理與行為抑制的缺損 （4）家庭與環境的影響,何時該看醫師？,1.活動量、衝動和不專心的程度，遠遠超過同年紀的 小孩，持續至少6個月。 2.有好幾個月，其他孩子的家長不斷反應，孩子不能 控制自己。 3.必須花比別人數倍的時間和精力，才能保住孩子的 安全。 4.孩子的過動、情緒化或攻擊行為，導致別的孩子刻 意避著他，或不喜歡和他玩。 5.老師持續數個月，發現孩子有行為問題。 6.面對孩子時，容易失去耐心、發脾氣、處罰他，同 時感覺特別疲累與沮喪。,過動症的診斷,診斷過動症是靠臨床診斷。根據詳細的病史、孩童的發展史，以及症狀史。 診斷時需要許多其他照顧者提供資料。 有很多診斷會出現注意力不集中的情形，例如焦慮、憂鬱、學習障礙、智能不足，資優。 66% 過動國小學童有合併一種以上的精神科診斷，國內研究：由高至低依序為對立性反抗疾患、品行疾患、焦慮症、憂鬱症、學習障礙。,ADHD 學生,跟對照組相比，比較容易被當 有較高的退學率 閱讀及數學測驗分數比較差 使用較多導師以及支持的資源。 跟對照組及他們的兄弟姊妹比較起來，教育的年數及社經地位較差。,注意力缺失過動症的分類,以注意力缺失為主。 以過動/衝動為主。 合併型,注意力缺失過動症,(1)下列9項注意力不集中的症狀有6項或以上，持續出現至少6個月，其症狀困擾 已達適應不良且與其發展水準不相稱程度。 無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 別人說話時似乎沒在聽。 無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。 (非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成) 在規劃工作或活動時經常遇到困擾，缺乏組織能力。 常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：抄寫聯絡簿、寫作業、複習功課。 容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。 容易被外界刺激所吸引。 容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。,過動,(2)下列9項過動及衝動(hyperactivity-impulsivity)症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。 #過動 在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 在課堂中常離席，坐不住。 在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。 無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 不停地動 (很像發動的馬達)。 話多 (經常不間斷地持續說話)。 # 衝動 問題尚未問完前，便搶先答題。 不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)。 常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。,社會功能障礙,某些過動-衝動或注意力不集中的症狀，會在7歲前就出現。 某些症狀在大於或等於2種情境下出現；如：學校、工作或家裡。 上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。,過動症狀的改變,運動方面的好動 幼童 攻擊性 低挫折忍耐度 衝動性 容易分心 注意力不集中 轉移活動 容易感到無聊 沒耐性 煩躁 成人,診斷評估,會談：收集症狀、生長史和疾病史、家族史、就學的經歷與學校生活、個案的社會功能：家庭生活、休閒生活、人際互動。 行為的評估表：父母、老師協助填寫活動量表。 臨床上實用的測驗工具：持續性注意力/執行功能測驗，IQ測驗。 直接行為觀察：兒童在教室的常規、同儕互動、學習表現、主要症狀、親子互動、手足關係。,關於Ritalin：,中樞神經興奮劑 興奮劑：活化腦部負責抑制和持續專注力的區域。幫助兒童持續專注正在做的事情，也降低活動量。增加完成作業的數量和正確度，提高學習成就分數。 藥物作用時間和副作用： 藥物的高峰在服藥後13小時。 可持續36小時，但有個別差異。有的在3060分鐘後，行為的改變就看得到。 副作用：食慾減退、體重減輕、失眠、頭痛，大多不嚴重，會在24小時內消失。 使用一個月後仍未見症狀改善，應予停藥。 停藥的時機：問題行為消失，良好習慣養成。,關於食療,DHA：有助於腦部發育及學習 比菲德氏菌：有助於腸道健康成長 限糖，改吃高蛋白。 採用低敏食物：少吃過敏食物，如花生、牛奶、乳酪、糖、蛋、玉米、巧克力、大麥、大豆、燕麥。 研究顯示：無法證實，得到不一致的結果。,1.給予即時、經常、加重的回饋。 2.先獎勵後懲罰。 3.把時間具體展現出來 4.在做一件事的當下顯示具體的提醒。 5.前後一致。 6 採取行動，不要大呼大叫。 7.預作準備。,7個指導過動兒的原則,稱讚,非語言的稱讚： 擁抱 拍拍頭或肩膀 鼓掌 摸摸頭髮 微笑 翹起大拇指 眨眨眼,語言的稱讚： 我真喜歡你、 你、真好 你、真是太棒了 做得好！很不錯！太棒了！ 你知道嗎？半年前你還不會做，現在居然會了，你長大了。 我一定要告訴你爸爸（媽媽）你做得這麼棒！,先獎勵後處罰,提醒自己：先正面、再負面。 好行為不斷受到獎勵持續一星期後，在開始處理負面行為。 處罰的方式：溫和，如短暫的暫時隔離、停止活動或權利，而且23次的讚美搭配1次處罰。 只對一項負面的行為做處罰，不要處罰所有他做錯的事。 例子：在上課時，不要說話。 在下一次上課前和孩子說清楚你的期待，如果做得到可以計分，下一節上課前，就在卡片上蓋章，讓他看得到，你還可以翹起大拇指讓其知道你瞭解他很努力。大約一星期左右，你刻意忽略他違反約定，然後提醒他，如果再違規一次就扣分。 記得：每 23次的讚美，才有1次處罰。,把時間具體展現出來,如要交讀書報告，需要長時間才能完成，就必須幫其搭橋。 將報告分成每天要完成的小部分，一天做一點。如提醒他每天做20分鐘。 準備一個計時器，轉到20分鐘，放在他可以看得到的地方提醒他。,具體的提醒,製作備忘錄 明天上學時要記得帶：去校外教學的家長同意書和錢，並穿運動服運動鞋，還有數學作業。 條列式的方式，幫助記住重要的事情。 1.家長同意書和錢。 2 .運動服運動鞋。 3. 數學作業。 寫功課： 在寫功課前，先提醒小孩，做功課時的注意事項。 在寫功課的桌前當一張卡片：上面寫著：專心寫功課，不要發呆，不會時可以問，仔細看題目，寫完要檢查,預作準備,1.要進入一個容易出狀況的情境之前，如商店、餐廳、朋友家，先停下來。 2. 複習你們倆的約定：在商店中，跟著我，不要吵 著要什麼，聽我得話。不要解釋一大推，重複指令。 3.先設定獎賞：例如回家的路上吃一顆冰淇淋。 4.若沒遵守，會有什麼處分：如扣分或取消某些權利。 5.照計畫進行：若做到，現場馬上給他回饋，若沒做 到，也馬上讓他知道。,學校學習（1）,1.班級愈小愈好：1215人最理想。 2.教室規劃： 學校課桌椅的安排：一排一排，全部面對前面，座位前面些，最靠近老師講課的位置。 封閉型教室：四面牆，有一扇門出入。當他失去耐性時，老師可允許他在不惹事的情況下離席。 在教室公佈欄或他的座位上貼：課程表、教室公約和小孩的計分表。 3.增加教材的新奇性和趣味性。 4.除聽課外，讓他們有機會參與和動手操作。,學校學習（2）,5.作業量的原則：低於同齡者30，作答時間的正確與否應立即給予回饋，規定完成的時間要短，可用一個小計時器提醒。課業方面重質不重量，把困難的課業切割成一小塊一小塊。經常監督並獎勵小孩的進步。 6.在小組的教學中，讓他參與大家的熱烈操作。 7.教課時搭配肢體活動，可在桌邊跳一跳，或繞教室走一圈。設計各種暗號、押韻、密碼、記憶卡增強記憶。讀一頁馬上提醒重點。用不同顏色的筆提醒重點。 8.把較難的智育學習課程安排在早上，較有活動性的課程安排在下午。,學校學習（3）,9.盡可能的提供教學內容的直接練習，或搭配適當的電腦軟體習題。 10.讓他有更多的時間寫考試卷和作業：可利用休息時間。 11.讓他可借別人的筆記。 12.確定其是否瞭解課業內容，需較多次的瞭解，重覆給予的指示。 13.以關心的目光接觸。 14.為他找一位良師益友。,強迫症,強迫症的主要特徵為： 強迫意念 強迫行為,強迫意念,1.反覆而持續的衝動、思想、或影像，某些時候可以經驗到他們是突然不當的闖入，並且造成明顯的焦慮或痛苦。 2.過渡的、不合理的、誇張的。 3.最常出現：怕髒、過度擔心清潔問題，害怕傷害自己或別人，對於性、身體、秩序或對稱的過渡關心或要求。,強迫行為,1.一再反覆進行的行為。 2.重複的行為（如：洗手、排序、檢查）或心智活動（如：祈禱、計數、重覆默唸字句）。 3.強迫行為是為了避免或減輕痛苦、或防止某些可怕的事情；然而兩者之間並沒有關聯。 4.根據統計：85個案有反覆洗手、洗澡，其他像反覆關門、檢查瓦斯、電燈、計算次數。,兒童和青少年發生率,大約23。 平均初發年齡：912歲。 年紀較小的男是女的2倍，青少年性別差異不大。 青少年瞭解強迫意念和強迫行為太過離譜且不合理，兒童可能缺乏這種認識。,原因,這些強迫意念或強迫行為主要是來自於焦慮。 某些焦慮症的孩子表現：文靜、乖巧；甚至體貼。 很多罹患強迫症的孩子會隱匿他的症狀，因此老師可能會不容易發現孩子的問題。,強迫症通常需要合併藥物治療及認知行為治療，教師對於強迫症的孩子可以提供的協助有： 不要處罰孩子（例如孩子遲到或曠課可能是因為一些固著性的行為，導致他無法完成作業，或來不及上學）。 如果孩子因為強迫行為導致作業上的困難，例如不敢拿筆記本、不敢寫字，可使用一些技巧協助孩子，像是在本子上黏膠帶等等。,不要允許其他孩子取笑生病的孩子。 給予家長支持及理解，要了解孩子的病已經帶給這個家庭相當大的壓力了。 當孩子做作業出現困難時，允許孩子慢慢調適、給多一點時間、提供不同的方案，可以讓孩子寫下來或者口頭報告。 大部分強迫症的孩子都會想要盡力將事情做到最好，少部分可能會想用強迫症當做藉口，以躲避學校的功課。如果您有這樣的懷疑，可以將教學策略和父母及治療師討論。,肌肉放鬆治療,放鬆部位：手臂和肩膀 假裝你是一隻毛茸茸的懶貓，正想要伸個懶腰。請把你的雙手伸出來，把手舉高，然後用力往後拉，（停）感覺肩膀拉起來了，再拉一點！再拉一點！（停）好，現在讓你的手臂垂下來。很好，可愛的小貓咪，現在讓我們再伸一次懶腰。請把雙手伸出來，把手舉高，往後拉，再拉一點，用力！再用力！（停），現在讓你的手臂很快地垂下來。很好，現在你覺得肩膀好輕鬆。 這次我們要伸一個超級大懶腰，手要碰到天花板喔！請把兩隻手伸出來，雙手舉高，往後拉，用力！再用力！注意手臂和肩膀拉緊的感覺。（停）好極了，現在讓手臂很快地垂下來，體會一下放鬆的感覺。你會覺得很舒服、很溫暖而且有點懶洋洋的感覺。,因應緊張、害怕的四步驟,F：體會一下，自己有沒有被嚇壞了？（辨識焦慮情緒及焦慮的生理反應） E：想想看，是不是認為會有什麼不好的事情發生？（澄清導致焦慮的想法） A：再想想看，什麼樣的行動和態度有助於解決問題？（將焦慮的自我對話轉換為解決問題的自我對話，發展出有效的因應策略。） R：試試新的方法，看看會有什麼結果和回饋。（評估表現，並且適當給自己鼓勵）,1.大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。 2.小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体