产前保健 - 胎心电子监护.ppt

产 前 保 健,张 睿 中山大学附属第二医院妇产科,围生医学 (perinatology） 又称围产医学 研究内容：在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率，保障母儿健康。,围生期 产前、产时和产后的一段时期。 围生期（WHO推荐）：妊娠满28周（胎儿体重1000 g, 身长35cm ）至产后1周。 围生期 ：妊娠满20周（胎儿体重500 g, 身长25cm ）至产后4周。 围生期 ：妊娠满28周至产后4周。 围生期 ： 胚胎形成至产后1周。,孕妇管理,实行孕产期系统保健的三级管理 使用孕产妇系统保健手册 早孕产后6周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视 对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率,城市医院,城市 妇幼保健机构,农村妇幼保健,市,区,街,市,区,县,基层,村,乡,主要内容,孕妇监护 产前检查时间 产前检查内容 胎儿监护 确定高危妊娠 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿成熟度检查 胎儿先天畸形和遗传疾病的宫内诊断,孕妇监护,产前检查时间：早孕 每4周（孕2028周） 每2周（孕2836周） 每周（孕36周后） 高危妊娠酌情增加 产前检查内容： 初诊详细病史、全身检查、 产科检查、辅助检查 注意 产科四步触诊法方法和意义 骨盆外测量方法和正常值 复诊症状、 血压、体重、水肿、 胎位、胎心率、胎儿大小,产科病史,年龄 职业 末次月经（last menstual preiod,LMP） 推算预产期（expected date of confinement,EDC）。 EDC为LMP月份加9或减3，日数加7。 LMP不详或月经不规律者，根据早孕反应开始时间、胎动出现时间、子宫大小、早期B超测量的胎儿大小推算。 本孕经过 月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生儿情况），丈夫健康情况和遗传病史 既往史 家族史,产科检查,腹部检查： 视诊：腹形、大小 触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、 四步触诊法（four maneuvers of Leopod）：子宫 大小、胎产式、胎先露（衔接？）、胎方位 听诊：胎心率 骨盆测量： 外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径 出口后矢状径、耻骨弓角度 内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹 阴道检查：妊娠早期，24周后骨盆内测量。 肛门指检：了解胎先露，骨盆内测量 绘制妊娠图,产科四步触诊法,第一步,第二步,第三步,第四步,产科四步触诊法,骨盆外测量（external pelvimetry）,髂棘间径，23-25cm,髂嵴间径，25-28cm,interspinal diameter, IT,intercristal diameter, IT,骶耻外径，18-20cm,坐骨结节间径，8.5-9.5cm,external conjugate,EC,intertuberal diameter, IT 或transverse outlet,TO,出口后矢状径，89cm 出口后矢状径+TO15cm,posterior sagital diameter of outlet,耻骨弓角度，90,angle of pubic arch,骨盆内测量（internal pelvimetry）,对角径，12.513cm,真结合径，约11cm,diagonal conjugate,DC,conjugate vera, IC,biischial diameter,Incisura ischiadica,坐骨棘间径，10cm,坐骨棘切迹，5.56cm,高危妊娠,在妊娠期有某些并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。,高危妊娠标准,年龄18岁或35岁 各种妊娠并发症、合并症 可能发生分娩异常者 胎盘功能不全 异常妊娠、分娩史 孕期接触放射线、毒物或对胎儿有不良影响的药物 盆腔肿瘤或手术史,胎儿宫内情况及胎盘功能监测,胎儿宫内情况监护,1. 胎儿发育 妊娠早期 妇科检查 超声： 妊娠囊 胚芽 胎心搏动,妊娠中、晚期 产检宫高 腹围,B超 胎儿双顶径、腹围、股骨长度等,胎儿宫内情况监护,2. 胎儿宫内安危监测 胎动计数 正常：12小时30次 胎儿窘迫：12小时10次 或下降50%,胎心监测 超声多普勒 120次/分 160次/分 胎儿电子监护,胎儿电子监护,连续监测胎心率（ fetal heart rate, FHR）的动态变化，描绘成曲线。 估计胎儿宫内状况，评价胎儿预后。,胎心率基线（FHR-baseline）,无胎动、宫缩，10分钟以上FHR平均值 胎心率 正常值：120-160次/分（bpm）。 心动过速，心动过缓 基线变异基线的摆动： 振幅（10-25bpm）和频率(6次/分) 基线变异消失：胎儿储备能力丧失,一过性胎心率变化,胎动、宫缩、触诊或声音等刺激FHR发生的暂时性改变 加速（acceleration）: 躯干或脐静脉 基线升高 15 bpm， 15秒 早期减速（early deceleration, ED）:胎头 早，基线下降 70 bpm，不一，快 晚期减速（late deceleration, LD）：缺氧 晚，基线下降 50 bpm，长，慢,早期减速,变异减速,晚期减速,预测胎儿宫内储备能力,无应激试验 （non-stress test, NST） 胎儿加速试验（fetal acceleration test,FAT） 无宫缩及外界负荷刺激,以胎动时一过性 FHR加快为基础 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT） 宫缩应激试验 （contraction stress test, CST） 胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验,无应激试验（NST）,观察无宫缩及外界刺激时的胎心率及 胎动之间的关系，判断胎儿在宫内的 储备功能。 适应症：妊娠晚期，尤其高危妊娠,产前胎心率电子监护评分表（Kreb评分法）,无应激试验NST,有反应 胎心率正常 基线变异正常 胎动伴加速3 次 无减速,无反应 正常或异常 变异可减少或消失 胎动减少，加速减 少或消失 有或无减速,NST临床意义,有反应 绝大部分胎儿在一周内情况是良好的。 若有羊水过少，需积极处理。,无反应 胎儿宫内窘迫 胎盘功能不良 假阳性 镇静降压药物影响,缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST）,缩宫素诱导宫缩或临产后（10分钟有3 次中等强度的宫缩时）观察20分钟宫缩 时胎心率变化情况，了解胎儿储备能力 适应症： NST无反应性或可疑 可能有胎盘功能不良的高危妊娠,缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST）,阴性 基线及变异正常 胎动伴加速 无晚期减速,阳性 变异减少 无加速 重复晚期减速,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,胎儿心电图监测 彩色超声多普勒：脐动脉 、大脑中动脉、 肾动脉等 胎儿生物物理监测,胎儿生物物理监测 (Menning评分）,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,羊水性状 羊膜镜（amnioscopy） 破膜后观察 正常透明淡青色或乳白色 胎儿窘迫羊水粪染 浅黄色、稀薄 绿色、稀薄或梢浊 棕黄色或深绿色、混浊,度,度,度,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,胎盘功能的生化检测： （1）雌三醇值： 24小时尿E3 尿E3/肌酐（E/C） 正常 15mg 15 警戒 1015mg 1015 危险 10mg 10 血清游离E3 临界值 40nmol/L( 11.53ng/ml ) （2）血清胎盘生乳素： 4mg/L 或突然降低 50%,阴道脱落细胞检查胎盘功能 良好 减退 舟状细胞成堆 舟状细胞极少或消失 无表层细胞 有外底层细胞出现 EI10% EI 10% 致密核少 致密核多,胎儿成熟度（fetal maturity）检查,正确推算孕龄 末次月经 月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间 孕早期B超 子宫大小 胎重（g）= 宫高（cm）腹围 （ cm ）200 B超 胎头双顶径8.5cm,羊水胎儿脏器成熟度检测 （1）肺： a）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测定： L/S比值2 胎儿肺已成熟 1.5 L/S比值1.9 临界值 L/S比值1.49 胎儿肺未成熟,b) 羊水泡沫试验 原理: 羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇除去。用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡后泡沫越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。 结果：,阳性（L/S2）,临界 （ 1.5L/S2）,阴性 （L/S1.49）,C) 磷脂酰甘油测定： 磷脂酰甘油（PG）是肺泡表面活性物质中磷脂成分的10%；不受血液或胎粪污染的影响； PG出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），而PG阴性，即使L/S比值2，仍有发生RDS的可能。 d）羊水中板层小体的测定 方法同血小板检测,（2）肾： 羊水肌酐值 176.8mol/L（2mg%） （3）肝： 羊水胆红素值 OD45020%,胎儿先天畸形和遗传性疾病的宫内诊断,胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查 绒毛孕早期，染色体