全科医生接诊技巧的带教.ppt

,全科医生接诊技巧的带教,福建省人民医院 邱磷安,第一部分：几个问题讨论,问题一：现有旧的医学模式的核心概念及其局限性 医院为核心/生物医学模式,问题二： 英国拥有世界上最好的全科医师制度。 英国全科医师如何接诊？,一篇文章 上海的社区医生到英国考察的报告,09年5月，作者有幸作为领队，和上海市18位优秀的全科医生一起来到伦敦，“一对一”地向当地全科医师“拜师”。35天的学习，给作者留下了深刻的印象。 英国社区医院科室精简，设备简单，医生全能。国内的社区医院通常会有很多不同科室，每个诊室至少一名医生，但来就诊的患者数量却不多。相比之下，伦敦的社区医院通常只有五六个诊室，每个诊室有一位全科医师，但他们的“全能”给我留下了非常深刻的印象。在英国，社区居民往往是和一个固定医师签约，一旦身体不适，都会找他。所以，病人中男女老少都有，涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤、心理等方面。,此外，在上海的社区卫生服务中心，放射设备、B超机等并不少见。 可英国社区诊所只进行简单的尿检、血检，其他大型生化、影像学检查，都需要转诊到上级医院。这并不是医生图省事，把难题转嫁给上级医院。恰恰是他们技能过硬，即使只有简单设施的辅助，也能做出正确诊断。这种分层医疗的体制十分有效，在英国90%的病人都是在社区诊所首诊，80%的慢性疾病在社区得到解决，只消耗了政府约30%的预算费用。,医生问诊时间不得少于10分钟，对待患者就像朋友。在上海，社区医生接诊患者的时间最多不过几分钟。英国却规定，全科医师接诊每个患者的时间不得少于10分钟，通常要超过15分钟，充分沟通，塑造“朋友般的医患关系”。,在英国，当一位患者踏进门时，医生都会站起身迎接，握手、拥抱。有一次，我拜师的女医师见患者心情低落，就和她促膝而坐，手放在她的膝盖上，轻声细语、安慰鼓励，还不时拍拍她的肩医患关系顿时亲近了很多。问诊时，医生始终与病人面对面交流，了解患者整体状况，包括家庭信息、心理情绪等，以便进行长期健康管理。至于查询病史、做记录等，都在问诊前后，借助信息化系统完成。,想当全科医生至少学十年，1/8全科医生收入超过英首相。英国的社区诊所从上午9点开诊，到11点半午休，每个医生要看1015人。看的患者少了，也不会影响收入。一般工作三四年，年收入就能达到8万英镑（约合79.9万元人民币），有时比上级医院的专科医生还高。2010年纳税申报单提供的数据显示，英国1/8全科医师年收入在15万英镑以上，超过首相卡梅伦。,能获得如此丰厚的报酬，也与其多年刻苦学习密不可分。在英国，想成为一名合格的全科医生需要先完成56年的大学医科，然后再接受5年全科培训。在后一阶段学习中，不仅要精通医术，还要学习大量人文、社会学、伦理学、心理学知识。病人来了怎么坐，怎么提问，如果通过触摸缓解对方压力等，都是必须掌握的。由于社会地位高、收入颇丰，能力和贡献为业内及百姓认可，约有一半的医学生在毕业时，会将全科定为自己的专业方向。目前，英国全科和专科医生的比例约为1:1。,英国的成功经验是全科医学由单纯的生物医学模式向人文生物医学模式转化 接诊理念的人文生物医学模式化是建立全科医学模式的基础,问题三：目前全科医学情况？,一则报道： 我市基层医疗走出一条社区卫生服务中心（站）和社区居委会相互依存、相互支持、共同发展的双赢之路卫生服务中心（站）依托社区居委会走进社区，走进千家万户；社区借助卫生服务中心的医疗资源开展多种形式服务,问题四：国家是怎么想的 6月22日，温家宝总理在主持召开国务院常务会议时，决定建立全科医生制度。会议指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。7月7日发布的国务院关于建立全科医生制度的指导意见提出，我国将逐步建立全科医生制度。,到2020年，我国初步建立全科医生制度：基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万居民有2至3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。,13亿人的身心健康不能仅靠打针吃药，发挥全科医生的健康管理作用，关口前移、做好预防保健才是根本。日前，国务院关于建立全科医生制度的指导意见（以下简称指导意见）的出台为这一战略转移做出了制度安排。指导意见在此时出台有其必然性，其成败甚至影响医改成效。全科医生被誉为居民健康的“守门人”，这一制度安排事关每个人的切身利益，它将会产生哪些中长期影响，其操作层面还存在什么问题，如何创造条件为基层化解这些问题，都需要密切关注。,文件中把全科医生被誉为居民健康的“守门人”。 家庭医生问题,第二部分全科医师接诊任务、理念、关键点,重点讨论全科医生在接诊过程中与病人的一对一服务、确认现患问题和管理、心理沟通和咨询、让病人参与健康管理、临床预防与健康教育、家庭照顾及档案记录等各个环节的内容、方法和要求以及应该注意的问题 全科医疗接诊规范,21,接诊学,在一定的医学和社会发展规律中研究临床上医患交流理论、分析各种活动条件下接待患者的技巧 是医务人员在检查、诊断、治疗过程中与患者的接触 临床医学是科学，与患者的交流是艺术,22,确认现患问题,管理连续性问题,全科医师的 接诊任务,预防性照顾,改善就医行为,全科医师接诊的主要任务-1,确认和处理现患问题接诊时主要的核心任务 向患者解释病情，并表示同情、理解 向患者说明处理方案，了解患者的看法 与患者达成共识，协商、调整处理方案 争取患者的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任,23,全科医师接诊的主要任务-2,连续性问题的管理 全科医师需要给予患者全面的、持续性的照顾 这种持续性照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题,24,全科医师接诊的主要任务-3,预防性照顾 预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重要的地位，全科医师对前来就诊的患者，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施作为日常诊疗的常规。,25,全科医师接诊的主要任务-4,改善患者求医尊医行为 缺乏良好的尊医行为使得医师的医嘱有如一张废纸 因此，教育启发患者何时求医，寻求何种层次及类型的医疗机构，如何加强自我管理也是全科医师的重要任务,26,全科医师接诊的主要任务-5,建立良好的医患关系,27,良好的医患关系是完成上述四项任务的基础,第三部分全科医师接诊能力培养,接诊基本要素,非语言：环境、服饰、姿态 语言,29,接诊基本环节,医生接诊技巧患者,30,接诊带教前的准备,环境：安静整洁、相对独立、具有必要的带教设备 学术：临床思维、常见病诊疗规范、指南、进展等,31,接诊带教-1,临床常见体征的鉴别诊断思路 临床常见疾病的诊疗常规 疾病诊治进展 适时适当转诊 医患沟通,32,接诊带教-2,观察 生理病理：如神情、步态、面色、呼吸频率等等 精神心理：语气、语调、面部表情、智力、认知等等 感知：患者的受教育程度、健康观念、包括对疾病的看法、家属对患者态度等等,33,接诊带教-3,倾听 首先学会倾听，并且给予适当的引导，尽量不要过多的打断他们 积极的倾听，用耳朵、用心和大脑，了解事实，感知患者语言之外的意思 适当进行概括、总结和澄清一些重要的事实问题,34,接诊带教-4,反馈 及时予以反馈，将患者讲述的内容、思想予以综合整理再反馈给患者，并给予必要的理解和认同 全面倾听，摒弃自己的好恶 不要评判患者的陈述或观点，也不要针对自己不赞同的内容与患者争辩，更不要急于劝告或说服患者,35,接诊带教-5,询问封闭式问诊 “胸痛是不是常常在劳累后发生？”“是或不是” 优点：提问针对性强，可获得确切的答案，对于需要获得特定信息、澄清事实、缩小讨论的范围、节约时间较为，有利，如果患者陈述偏高正题，此类提问可引导患者切入正题，终止其不当的陈述 缺点：涉及范围狭窄，容易遗漏某些重要的信息，容易固定患者的思维，甚至错误引导患者，难以获得详细、全面的信息，更无法获得患者的真实感受，了解其主观体验 这种问诊方式多以疾病为中心，以获得疾病相关信息为目的,36,接诊带教-6,询问开放式的问诊 “胸痛常常在什么情况下发生？”没有可供选择的答案，引出患者的一段描述，患者按照自己的语言、观点和时间顺序来陈述，其思维方式和思考范围没有受到影响 优点：没有思维定式和限制，可提供较多信息 缺点：患者有可能不知从何说起，或抓不住重点，甚至偏高讨论中心，因此需要医生的引导 这类问题以患者为中心，以了解与患者有关的信息为目的,37,接诊带教-7,社会心理问题 问诊时医生应当在适当的时机、采用适当的方法获取有关患者社会、家庭及职业等方面的信息 医生需要引出患者足够详细的社会和心理方面的主诉，从中可以获得某些发病原因方面的资料 医生还需要了解疾病对患者工作和家庭生活的影响，这可能是他们就诊的最主要原因，但医生往往忽略这一点,38,接诊带教-8,解释和讨论 了解和感知你的交流对象 选择适当的语言，避免使用晦涩难懂的专业术语 得到患者的反馈，这种反馈可以是语言，也可以是患者的眼神或点头，以确保患者理解了医生的解释 让患者有时间提问，有时间充分表达自己的观点、意愿,39,接诊带教-9,知情同意 医生常常知道什么样的治疗是最有效的，但患者往往判断什么样的治疗最适合自己 医生把所有信息抛给患者，让患者做抉择？ 多数情况下，患者的决定在医生指导下做出。医生对患者的解释，与患者的讨论，其根本目的是为了帮助患者做出合适的决定。,40,接诊带教-10,非语言的信息交流 面部表情、眼神、手势、姿势和外表等 医患之间保持适当距离 医患之间保持一定的目光接触 应尽量避免患者在述说是伏案记录、看检查报告等 表情应当与患者的感情合拍 姿势应放松，上述稍微前倾，以表示专注,41,学员如何学习接诊,听带教老师讲解 观察带教老师的接诊 模拟训练（角色扮演、SP等） 实战磨练（门诊、病历）,42,接诊学习前的准备工作,服饰装束：得体，体现专业素养 知晓学习内容：明确学习目的 学习方法：结合教学要求和教师的教学方法 对教师的了解：教师的特长 学术准备：教科书、临床思维、常见病诊疗规范和指南等 心里准备：客服恐惧、怕羞等,43,接诊教学方法-1,教师接诊，学员观察，做辅助工作 优点：学员可仔细观察教师的接诊方法，熟悉接诊流程，对接诊有较多感性认识 缺点：学员被动参与，缺乏主动思维 教学注意点：留取适当的时间进行讲解和提问 适应情况：新手、患者不愿或不能配合教学,44,接诊教学方法-2,有学员先接诊，书写病史，简单体检，然后转给教师分析处理 优点：学员参与接诊，有一定的主动思维，教师可了解学员的接诊情况 缺点：如果患者较多，学员难以得到及时反馈 教学注意点：修改补充病史，给予学员及时的反馈 适应情况：有一定临床基础的学员,45,接诊教学方法-3,学员接诊，教师在一旁观察，给予必要的提示和指导 优点：学员是接诊的主体，主动思维 缺点：学员需要有一定的接触能力，否则会出现无所适从的情况，教师带教学员不能过多，接诊时间较长 教学注意点：给予学员独立思考的时间 适应情况：学员有一定的接诊能力,46,接诊教学方法-4,学员独立接诊，如有问题咨询教师 优点：完全独立思考和操作 缺点：有一定的医疗风险 教学注意点：教会学员区分病情的轻重缓急 适应情况：有较强临床能力和接诊能力的学员,47,接诊重点-1,信息收集和书写完整、简洁、准确 完整该有的全有 简洁不需要的全没有 准确反馈客观事实，反映临床思维,48,接诊重点-2,信息收集方式合理 观察 询问 既往病情观察 体格检查 辅助检查 感知,49,接诊重点-3,临床思维正确、处理得当 应当纳入考虑的疾病如何证实 需要排除的疾病如何除外 问诊、体检、辅助检查的选择反映临床思维 充分利用随访功能,50,接诊重点-4,知情同意 用患者所能理解的语言清楚地解释问题 体检过程中告诉患者（医师）将要做什么和为什么这样做：告诉患者（医师）发现了什么 帮助患者做出临床决定,51,接诊重点-5,适时、适当转诊 转诊指征 转诊原因、目的 转诊前的准备，包括病史、体检等，转诊信的书写,52,接诊中的医患沟通带教-1,一、建立医患关系 1.仪表得当 2.问候病人，并做自我介绍 3.语言、语气、语调、语速 4.眼神接触和肢体语言 5.对病人的情感反应恰当,53,接诊中的医患沟通带教-2,二、信息收集和反馈 1.开放式问题，以病人的陈述为开始 2.倾听病人的陈述，让病人陈述完整 3.询问“还有什么其他问题？” 4.对重要问题或细节进行澄清 5.总结病人陈述，予补充信息的机会 6.医患间的信息反馈,54,接诊中的医患沟通带教-3,三、从病人角度理解问题 1.询问影响病人健康的生活事件等 2.探寻病人看法和心理反应,55,接诊中的医患沟通带教-4,四、信息共享和知情同意 1.采用病人容易理解的语言 2.体检和操作过程中信息共享