神经介入治疗(DSA)概述及护理常规.ppt

神经介入治疗概述及护理常规,脑血管造影术简史,术前准备,DSA技术原理,人员及仪器材料,DSA常用技术,术中护理,术后护理,并发症预防与护理,01,神经介入治疗概述,02,神经介入 护理常规,目录,概述,神经介入医学是指利用血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学。,也称为： 介入神经放射学（interventional neuroradiology） 神经外科血管内治疗学（neurosurgical endovascular therapeutics） 血管内神经外科学（endovascular neurosurgery）,X线血管成像的报道最先出现于1896年，在维也纳完成。 1927年，世界上第一例活体的脑血管造影术完成，患者是一名有卒中和偏瘫史的53岁男性。 1931年获得了第一幅脑静脉图像，当时是无意的延迟，使摄片时间处于静脉期。 20世纪50年代，脑血管造影术得到广泛的开展，并成为主要的颅内成像的诊断方式。 60年代后期，开始由颈部血管直接穿刺过渡到股动脉穿刺，70年代股动脉穿刺得到普及。 70年代，随着CT的引入，对于脑血管造影术的需求显著减少，但改领域由于心脏介入及其他介入领域的的发展仍在前进。Metrizamide引入非离子等渗的碘造影剂，显著提高了造影术的安全性及患者术中的舒适度。 数字减影血管成像在20世纪80年代引入。 近些年的技术进步包括旋转成像、3D成像、平板监视器成像等。,脑血管造影术发展简史,数字减影血管造影是影响增强技术、电视技术、和计算机技术相结合的产物，它是将造影前后获得的数字图像进行数字减影，在减影图像中消除骨骼和软组织结构，使低浓度的造影剂所充盈的血管在减影中显示出来，有较高的图像对比度。,DSA图像的形成,下图为光学减影技术：,DSA图像的形成,DSA图像：显示的消除其他组织的只含有造影剂的血管像。 DSA基本方法 1、时间减影 （1）在造影剂进入欲显示血管之前，采集一帧图像。 （2）在造影剂充盈最佳时，再采集一帧图像。 同一部位在不同时间获得了两帧图像。将这两帧图像数字化后，相减即可消除其他组织的干扰，只显示含造影剂的血管影像。 (如上DSA图像所示),2、能量减影 在引入碘对比剂后，分别用两种不同条件曝光；将所得影像相减，消除其他组织的影响（不同条件下，碘与其他结构的衰减特征差别较大，可突出减影中碘的对比度)。特点：只能消除一种组织的影像。不能将软组织和骨骼同时抵消。,3、混合减影 两种物理变量的减影方法相结合的减影技术。混合减影对消除软组织的移动伪影与标准不良很有效。,DSA图像的形成,其基本过程为：X线发生器产生的X线穿过人体，产生不同程度的衰减后，形成X线图像，线图像经影像增强器转换成可见的视频图像，然后由电子摄像机将可见的视频图像转变为电子信号，再将电子信号送至模数转换器，变成数字信号，最后将数字信号送入电子计算机进行处理。处理后的所有图像均可以数据形式存储并随时显示出来。,DSA图像的形成,DSA的临床应用,DSA的优点 对比分辨率高 对比剂用量少 时时显影 轨迹减影透视,DSA在介入放射学中的应用 在头颈部和中枢神经系统中的应用：主要用于脑血管疾病和颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断 在心脏大血管疾病中的应用：功能性检查、形态学检查 在腹部的应用：主要用于直接观察腹主动脉及其主要分支的疾患 在外周血管疾病中的应用：可用于诊治四肢大血管及其分支的病变,DSA分类 1.按系统分类:介入心脏学、神经介入放射学、胃肠介入放射学等 2.按目的分类:诊断性介入放射技术、治疗性介入放射技术 3.按操作方式分类:血管性介入治疗、非血管介入治疗,神经介入治疗,神经介入治疗对象主要包括脑、脑膜、颌面部、颈部、眼、耳鼻喉、脊柱及脊髓等部位的血管异常。治疗疾病主要有动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、急性脑梗死及头颈部肿瘤。,治疗技术分为： 血管成形术（血管腔内球囊扩张及支架植入） 血管栓塞术（固体材料栓塞术、液体材料栓塞术、可脱球囊栓塞术、弹簧圈栓塞术等） 血管内药物灌注（超选择性溶栓、超选择性化疗、局部止血）,禁忌症： 病情严重，如颅内高压严重或脑疝，不能耐受介入治疗者 有严重的心、感、肾等重要器官功能障碍者 碘过敏病人 高龄病人、血管硬化纡曲，导管难以到位者 穿刺部位存在感染、创面或肿物 病人及家属不愿意接受介入治疗 各种疾病不适宜血管内介入治疗的患者,神经介入治疗,适应症： 原发的神经血管疾病的诊断（如颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、粥样硬化性狭窄、血管病、脑血管痉挛、急性缺血性卒中） 神经介入前 动脉瘤手术中的辅助造影 治疗后的随访（如动脉瘤栓塞或夹闭后、动静脉瘘治疗后）,环境准备,手术室,控制室,数字减影血管造影机,操控台,摄片台,C型臂架,图像监视器,X线发生器与影像增强器,落地式,悬吊式,机器人式,双板式,C型臂可自由全角度旋转,高压注射器,器械与敷料,手术室,放射安全防护,透明铅玻璃屏,铅围裙、铅帽、铅颈套,放射安全防护,手术过程中，如需打开手术室门，请先确保放射安全！,药品、消毒液与无菌耗材,呼吸机、吸氧、吸痰装置,监护仪、抢救车,手术室,高压注射控制器,监视器,控制室,控制室,各类导丝及穿刺针储存柜,控制室,穿刺针（套管针） 血管扩张器（血管鞘） Y 阀（二相、三相） 三通 高压输液袋 延长管 导丝 造影导管,血管造影所需器材,血管造影各类导丝,血管内介入治疗其他器材,球囊导管系统（扩张，封堵） 血管远端保护装置（保护伞） 捕捞器 （Goose neck snail) 支架导管系统（球扩式，自膨式，带膜） 微导管（OTW， 漂浮） 栓塞材料（Coil，Onyx，NBCA，PVA）),造影剂,1.常用造影剂 (1)离子型造影剂： 泛影葡胺 、碘化油 (2)非离子型造影剂 ： 阿米培克、 欧乃派克 、优维显 2.造影剂不良反应的类型 (1)特异质反应：荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难 (2)物理、化学反应：恶心、呕吐、发热等,核心人员 神经介入医生：要求全面掌握神经血管病的详细的病理生理知识、神经血管解剖、神经重症监护以及介入技术。 神经介入技工：负责术中的设备设置及调试，处理图像、诊断术中的设备问题、订购及储藏器材。 护理人员：有神经监护室的背景。负责手术前患者的准备，建立静脉通路，注射镇静药、止痛药，观察患者的病情，维护冲洗管路。评价术前各项化验检查，观察有无药物过敏或药物反应。放置导尿管。术毕负责动脉穿刺部位的处理。,团队中的个体：必须经验丰富、热心、善于协作 团队整体：团结、适应性强，团队规模足够可 以提供24小时服务,人员配备,Seldinger 技术,穿刺部位备皮 股动脉位于腹股沟韧带处 套管针的针头倾斜平行进入到股动脉内,腹股沟穿刺点：股动脉位于股骨中心内侧约约1cm处。“X”指股骨头的中心。,Seldinger 技术,穿刺动脉 移动套管针将针头回撤直到看到回血 移动套管 导丝插入 固定导丝，针头撤出 扩张通道 导管通过导丝进入,Seldinger 技术,脑血管血管造影示意图,腹主动脉主动脉弓右锁骨下动脉颈总动脉,穿刺点,血管狭窄支架置入,预装球扩式支架系统,球囊扩张血管成形术,急性脑梗死动脉溶栓,动脉瘤夹闭,动脉瘤栓塞术,动静脉畸形栓塞术,CCF栓塞术,并发症,最常见：腹股沟血肿 出血 造影剂或药物过敏反应 动脉损伤 造影剂代谢引起的肾衰 感染 中风 死亡,术前准备,密切注意患者病情变化。 术前4小时禁食以免术中因化疗药引起呕吐导致窒息。 按医嘱做碘过敏试验、抗生素试验，并做记录。 穿刺部位皮肤准备范围为大腿内侧1/3至脐下，包括会阴部。 除常规术前准备外，另备敷料包、器械包、血压计、CT片等。 环境准备:导管室术前1h进行空气消毒紫外线照射30min，地面用消毒液湿拖。 观察并记录病人的神志、瞳孔及生命体征的变化。记录病人肢体活动及足背动脉搏动情况，以便作为术后观察对照，能够及时发现是否有股动脉血栓形成 指导病人术中如何配合医生，术中穿刺侧肢体严格制动，造影时听从医生要求保持头位不动，以免影响拍片。告知患者造影剂进入体内时，可能会有发热的感觉，属正常情况。训练病人在病床上解大小便，学会能伸直下肢、抬高腰臀部放入便盆。 心理护理。 保证病人有充足的睡眠，必要时可给予地西泮或苯巴比妥等镇静催眠药。对颅内压增高、颅内占位性病变者静脉给予20甘露醇。,术中护理,做好术中解释工作，交待注意事项(特别是向动脉内注射造影剂时会有一过性的头面部发热感，此时切勿乱动，以免照片模糊不清)，解除思想顾虑，争取病人的良好配合。经股动脉或肱动脉插管行全脑血管造影病人仰卧于摄片台上即可。 建立静脉通道，准备好局部麻醉药及造影剂。 铺置无菌器械台.。 配合医师连接输液装置，然后向加压输液袋注气 。 协助医师穿手术衣。 配合医师做好麻醉。 医师向动脉内注入造影剂时，注意观察病人的神志、面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医师停止噪作，及时处理。,穿刺处护理 术后6h（造影）或12h（治疗）内穿刺点加压包扎，查看包扎处松紧情况（应可插入2-3指）在此期间穿刺下肢严格制动并不能翻身。 观察记录穿刺点有无出血、青紫、血肿，足背动脉搏动情况。观察穿刺部位有无出血或肿胀、肢体远侧脉搏、皮肤颜色、温度和功能情况，发现异常情况应及时报告医师处理。 防止腹压增高动作：如咳嗽及用力排便。及时给予镇静剂，控制剧烈咳嗽，咳嗽时要用双手加压动脉穿刺部位，缓冲动脉压力，防止血栓脱落。 病情观察 根据病情测量患者血压、脉搏、呼吸，注意病人有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状。全麻或病情较重患者，要严密观察病情变化，如有异常，及时报告医师。 饮食护理 鼓励患者大量饮水以促进造影剂排出，4h内饮水1000ml，总量约2500ml。术后可进食普食，但避免食用甜汤、鸡蛋，以防胀气。 活动监督 患者卧床24h，期间每2h按摩一次穿刺侧肢体，防止静脉血栓形成。24h后如无异常去除加压后包扎，穿刺点常规消毒，纱布覆盖，可下床行走。 疼痛护理 局部疼痛明显者，观察记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状，遵医嘱给予镇痛药，并记录用药效果，调整舒适的体位。,术后护理,并发症的观察及护理,一、术中血管迷走神经反射 1、可能的原因有：精神紧张、疼痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿潴留等。 2、主要表现为：神情淡漠、打哈欠、面色苍白、出汗、心率减慢、血压下降。 3、 护理: （1）严密监测生命体征 a.颈动脉狭窄支架置入术的患者， 由于扩张的支架直接刺激颈动脉压力感受器，可反射性出现心率减慢、血压降低。 b.特别是在支架释放、 球囊扩张过程中更加严密关注血压和心率的变化，一旦心率减慢至50次/min， 及时告知手术医生，迅速作出处理。,4.实施正确的拔管、按压技术 过度压迫可引起血管性迷走神经反射。 表现：患者在手术结束、压迫止血过程中，自觉乏力，继而出现神情淡漠、出汗、血压下降。 处理：立即减轻按压力度，吸氧、去枕头偏向一侧、补液，应用多巴胺、阿托品等药物。 预防： （1）在手术结束、压迫止血过程中，不能放松对生命体征的观察，需随时与患者交谈，询问有无不适感，一旦发现患者表情淡漠、打哈欠、出汗， 护士首先考虑由于过度按压导致的血管性迷走神经反射，立即做相应的处理 。 （2）为减少压迫刺激，必须掌握正确的压迫技巧，左手示指、中指在穿刺血管近心端压迫， 压迫力度以足背动脉能被触摸到为宜，压迫时间15- 20min.,并发症的观察及护理,二、穿刺相关并发症的观察及处理,穿刺引起的并发症有:出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。 发生原因：与反复多次穿刺，鞘管直径大 （8F）， 拔鞘时压迫点位置不准，时间过短，或穿刺侧肢体制动时间不足，抗凝治疗，各种原因引起的腹压增高等有关 。,并发症的观察及护理,1、血肿 ：患者回病房后即发现股动脉压迫包扎处敷料有渗血，局部肿胀，淤斑 。 处理： 重新压迫20min以上，止血后再用优力舒绷带8字型加压包扎24h。 对局部血肿及淤血者，24h后采用50 硫酸镁湿热敷，5 7d后血肿及淤斑消退。,2.假性动脉瘤 ：术后股动脉处触到杂音，B超检查提示假性动脉瘤。 处理： 采用上述方法加压包扎， 下肢继续制动， 48h后血管杂音未见消失 ，最后予外科手术修补。 3.后腹膜出血 ：表情淡漠、烦躁、血压下降， 腹部稍膨隆，床旁超声显示后腹膜大量液性暗区。 处理： 立即配血、快速输液、输血、穿刺部位徒手按压，待血压回升后，改用1kg沙包加压包扎，下肢用绷带固定在床尾制动 。,并发症的观察及护理,穿刺相关并发症的预防,在搬动患者、转送患者回病房途中需特别注意包扎部位有无移动错位 ，运送途中需一手扶住沙袋，以防滑落； 发现有出血情况，必须徒手按压直到止血； 术后加压包扎及下肢制动很重要，穿刺部位加压包扎6h， 制动24h ，1周内避免剧烈运动； 耐心告知患者穿刺侧肢体严格制动的必要性及可能发生的严重后果,使患者自觉遵医嘱; 做好生活护理协助患者大小便 ，积极预防和治疗可能引起腹压增高的便秘、咳嗽等症状。,并发症的观察及护理,三、颅内动脉瘤破裂的观察及处理,1、发生原因：多因血压波动,介入材料的机械刺激，凝血机制改变引起,与手术者操作技术的熟练程度也有关系。 2、表现：血压突然升高，呼吸节律改变，造影显示造影剂自瘤体漏出。 3、处理：护士立即递送弹簧圈，配合医生快速对破裂的动脉瘤进行栓塞， 同时加快降压药的滴速。 弹簧圈填塞无效，立即做术前准备，备血，剃头，通知手术室，紧急运送患者到手术室，行开颅血肿清除、去骨瓣减压、同时夹闭动脉瘤。 高血压是颅内动脉瘤形成发展及破裂的高危因素,当血压达到一定阈值, 突破动脉瘤壁的承受压力, 便会破裂出血，发生率为2.0%- 3.3%。 动脉瘤介入术中破裂是介入治疗中最危险的情况之一 。,并发症的观察及护理,4、预防 （1）清醒患者要做好解释工作，消除其恐惧心理，缓解因紧张而导致的血压升高； （2）观察患者瞳孔是否等大、对光反射是否存在；意识不清或全麻患者，术中的严密观察尤为重要； （3）颅内动脉瘤栓塞治疗术患者接有创动脉压监护，动态观察血压、心率的变化，为防止动脉穿刺部位堵塞，同时接无创监护测量时间为每10min 1次; （4）术中护士始终保持高度的警惕,发现血压升高,迅速准备好造影剂，一旦动脉瘤破裂，及时准确地递送各种型号规格的填栓塞材料，为抢救赢得时间。,并发症的观察及护理,四、急性脑梗