非静脉曲张上消化出血内镜治疗课件

非静脉曲张上消化道出血 （NVUGIB)内镜治疗进展,瑞安市人民医院消化内科 李荣洲,上消化道出血分类,按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道（NVUGIB）,NVUGIB定义,非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率为（50-150）/10万 病死率为6%10%,上消化道出血病因 （ 80%的病人可找到出血的病因）,消化性溃疡(DU,GU) 食道静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃恶性肿瘤,其他 贲门粘膜撕裂伤 胃食道返流病 食道癌 血管畸形如 Dieulafoy病 胆道出血 全身性疾病所致,上消化道出血病因,NVUGIB的诊断,症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。 内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断,内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护。 应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。,NVUGIB的定性诊断,对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。,失血量及严重度判断,活动性出血的判断,临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,Rockall再出血和死亡危险性评分,注：1、收缩压100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；3、收缩压100次/分。 积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,Blatchford评分,注：积分6分为中高危，6分为低危,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级,Forrest a（喷射样出血） Forrest b（活动性渗血） Forrest a（血管裸露） Forrest b（血凝块附着） Forrest c（黑色基底） Forrest （基底洁净） 推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗,Forrest a（喷射样出血）,Forrest b（活动性渗血）,Forrest II a(血管裸露),Forrest b（血凝块附着）,Forrest c（黑色基底）,Forrest （基底洁净）,NVUGIB的内镜治疗,内镜诊治专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 内镜介入治疗能成功阻止活动性出血 未治疗的活动性出血会伴随持续出血和再出血 内镜治疗能显著降低后期出血率、输血量、住院费用和急诊手术 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗，应作为治疗的首选,药物局部止血 喷洒药物止血术 注射药物止血术 机械止血 金属止血夹止血术 热凝止血 高频电凝止血术 氩气刀止血术 热探头止血术 微波止血术,内镜下治疗包括,药物喷洒止血术,适应证： 较浅表的粘膜面糜烂或溃疡面出血 贲门粘膜撕裂综合征 内镜下活检术后、息肉摘除术后及硬化术后出血 禁忌证： 弥漫性黏膜病变 喷射状活动性出血,药物喷洒止血术,术前准备 -器械准备： 内镜选用工作通道的普通前视内镜 喷雾导管有两种，一种是单纯的塑料导管，适用于出血病灶较局限，另一种是喷头导管适用于出血病灶较大者 - 常用止血药: 去甲肾上腺素溶液(冰盐水) 5%-10%孟氏液(碱式硫酸亚铁溶液) 5%精氨酸钠 凝血酶,药物喷洒止血术,局部药物注射术,适应证： 所有通过内镜可以观察到的，并能进行内镜处理的局限性出血性病灶 禁忌证： 广泛损伤性出血，如弥漫性出血性糜烂、 血管畸形、结肠血管发育不良 大而深的十二指肠球部和胃溃疡（合并或可疑穿孔者）,局部药物注射术,术前准备 -器械准备：内镜 注射针 -止血剂: 肾上腺素 酒精 凝血酶 乙氧硬化醇 高渗盐水,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量410ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,局部药物注射术,- 注射方法 溃疡基底部、血管畸形、 Dieulafoy病变直接注射 MalloryWeiss粘膜撕裂症： 沿撕裂黏膜的边缘逐点注射 出血血管周围注射 -,局部药物注射术,金属止血夹止血术,适应证: 急,慢性局限性各种溃疡出血 Mallory-Weiss撕裂症 Dieulafoy氏病 局限性胃动静脉畸形 肿瘤出血血管残端可见性出血 结肠憩室出血 内镜治疗术后出血 带蒂息内切除前预防出血 直径小于0.5cm的穿孔并出血 禁忌证: 大直径（2mm）动脉性出血 溃疡大穿孔合并出血 弥散性粘膜出血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,金属止血夹止血术,术前准备 - 器械 内镜 金属止血夹 止血夹持放器(HX-3L和HX-4U) -病人准备：同药物喷洒止血术 -操作方法:,高频电凝止血术,- 适应证: 适用于喷射状出血、活动性局限性渗血，以及有血凝块或小的纤维蛋白附着、有半球形血管显露及散在出血点出血。 - 禁忌证 出血合并大穿孔的消化性溃疡，以及弥漫性胃粘膜糜烂出血。 - 术前准备 器械准备 内镜：选用工作通道为2.8mm或3.7mm的内镜。 高频电源：日本OlympusPSD-10或UES-10，国产 GHL-I型(南京)及HE-10高频内镜治疗仪(上海) 电凝电极,高频电凝止血术,原理：高频电流(500千赫兹以上)把氩离子电离,形成束状氩离子弧形成的高温来对组织进行切割和止血因为高频电对人体是安全的,氩气刀内镜下止血术(氩离子束凝固术APC),氩气刀内镜下止血术(氩离子束凝固术APC),血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域 疗效与注射110000肾上腺溶液相同 激光治疗不再应用,内镜下联合治疗,方法:用不同方法治疗急性非静脉曲张上消化道出血Forrest 级和a级182例患者的疗效分析. 结果: -钛夹组(78)止血率84.62% -注射+钛夹组(49)止血率95.92% -注射+氩气刀组(55)止血率98.18% 均高于钛夹组止血率84.62%(P0.05);联合高于单一治疗. 樊超强等.第三军医大学学2009;31(13),Mallory-Weiss撕裂,自行性止血 偶尔需内镜止血治疗 热治疗及110000肾上腺溶液注射有效,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 止血夹 皮圈结扎 注射治疗 热治疗,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,是否需要复查内镜,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师