（课件）（一）肺血管危重症的诊断分类和治疗现状

（一）肺血管危重症的诊断分类和治疗现状,北京大学肺血管病诊疗中心 北京大学深圳医院 罗华,2012年肺血管重症医学先锋论坛,一 肺血管学科发展起因,1 发病率 误诊率 死亡率高 PTE发病率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠心病和高血压后发病率占第3位的疾病；2009：病死率仅次于冠心病和脑卒中 。2012：死亡率超过心梗。误诊率 高于90%。 2 疑难杂症+危重病 纠纷多 赔偿高 3 2009年 “北大教授死亡事件” 严重影响声誉 4 学科分工过细 交叉学科 “三不管” 5 社会需求增加 ： 抗凝门诊 胸痛门诊 降压门诊 6 新药辈出，科研的需要 7 缺少远期的大规模的循证医学试验依据 8 国际接轨的需要,二 学科特点和组织机构,边缘学科 交叉学科 复合人才 理论基础: 心血管/呼吸/凝血/免疫系统等 临床技能: 呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等 阜外医院肺循环研究室 (全国唯一, 70年代) 长城国际会议肺血管分会 ,2001年 肺动脉高压网站(2005年)及协作组( 2006年) 中华医学会心血管分会肺血管组,2007年 中华医学会呼吸分会肺血管组 法国PHA治疗中心 (欧洲最大) ACCP PVRI(全球权威机构) CHEST 3.5,三 我国肺血管病发展简史,1 代表疾病： 肺心病 肺栓塞 肺动脉高压 2 中心：阜外 同济 朝阳 / 广医附院 北大（2012） 3 多科协作组： 华西医院 /北大深圳医院 4 特色医院：安贞 哈医大 世纪坛医院 湘雅医院 5 宣教平台：长城会议 长征会议 6 两大学会阵营： 心血管 呼吸 7 新兴阵营：重症医学（北大 2012）,四 我国主要成绩,1. 肺心病的诊断治疗 第一个指南 阜外医院 程显声 70-80年代 尸体解剖 朝阳医院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗 2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目) 程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86% VS 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家十五攻关项目 流行病学资料) 阜外医院 荆志成 2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著 建立国内第1个现代化的肺动脉高压中心(全球第5个 ) 4.肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003年,ACCP, CHEST) 首次站到国际讲坛 安贞医院 罗华 梁瑛 RASCHE 抗凝量表 化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量,/改良RASCHE方案/PTE二级预防 5. WWW.PHACHINA.COM 第一家国家级公益性权威专业网站, 2005年/10000会 员 高压门诊 抗凝门诊 6 我国肺血管学科发展简史及走向（2012年 ，Cardiovascular Diagnosis and Therapy）北大深圳医院 罗华 引起国际专家广泛关注,五 PVD危重症多科救治体系,北大第一家：深圳医院成立肺血管病多科协作组； 全国第一家：建立肺血管重症医学亚专业。 1 临床: 罗华 协调 ！上游（预防团队）：护理 俱乐部宣教员 各科联络员 *中游（诊疗团队）：各科骨干 每科主攻一个方向 1）专科治疗 2）肺血管规范治疗 3)科研合作 4）摸索临床路径 5）随访登记 ！下游（急救团队）急诊 重症医学科 2 基础: 刘倩茜 徐平 万峻 （申请课题 英文杂志） 3 诊断：刘俐 石桥 4 药物：段丽芳 5 患者随访：自愿参与原则 经济原则 1)专科随访 2）肺血管问题随访：罗华 各科联 络员 俱乐部宣教员 （每学科提出随访关注点） 6 质控及监督: 罗华 （每科提供联络员名单） 7 随访资料登记及数据库管理：于鹏 李静文 罗华,六 右心-PVD主要治疗研究领域,1. 肺动脉高压 （当前重点） 2. 肺血栓栓塞症 3.右心系统疾病(肺心病)及先心病 4. 肺静脉起源的房颤, 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射 频治疗相关性疾病) 5.右心起源的心律失常 (MAP心电定位手段和基因研究) 6. 肺血管炎 （结合结缔组织病） 7. 支气管循环的研究 8. 肺血管介入治疗学 （右心漂浮导管/血管内超声） 9. 肺静脉疾病 (缺) 10.心肺相关性疾病: 睡眠呼吸暂停,七 PVD防治三级网络,国家PHA中心培训基地-各省市大医院-基层医院 基层医院：负责开展宣教和预防工作,并负责高危人群的一部分筛选工作.建立患者之家. 各省市大医院：负责诊断治疗常见PHA患者,并建立循证治疗相应数据库,解决不了的病例逐级上传到国家PHA中心; 为下级基层医院提出简单易行的诊疗常规;建立患者之家. 国家PHA中心：负责PHA/理论/诊疗规范/技术/前瞻性临床试验的培训.负责疑难杂证的解决.负责肺血管学科医师的培养.负责国人数据汇总分析和治疗指南的制定.建立长期随访制度. 定期派国内青年医师到国外学习. 临床路径,八 ICU可收治的右心-PVD危重症,定义： PVD+急性脏器功能不全（可逆）：呼衰 右心衰 脑病 肾衰 病生理基础： 低氧血症 低血压 阻塞性休克 MODS 猝死 分类： 1 急性次大面积 大面积肺栓塞 2 肺动脉高压危象的患者及高危人群：先心病 CT病 3 部分先心病围手术期特殊患者：孕妇 4 合并PAH的COPD急性发作患者 5 合并呼衰的SAS患者 6 合并PH的左心衰患者 7 部分急性右心衰和阻塞性休克 不可逆的慢性肺动脉高压和终末期右心衰不在ICU收治范围。,九 PVD危重症的科研,1）肺血管病患者的特殊问题：主要对象包括按威尼斯会议分类的肺动脉高压患者不同时期的肺栓塞患者及其他肺血管病患者。涉及抗凝降压二级预防 血管再通和重塑机制及防治阻塞性休克顽固性低氧血症肺高压危象应对策略影像学特征等问题。 2）肺血管病患者的一般问题：涉及重症营养休克液体复苏循环支持呼吸支持呼吸生理 心血管生理等临床和基础问题。 3）一般患者的肺血管问题：涉及COPD伴肺动脉高压患者药物干预和呼吸机撤离左心衰伴肺静脉高压患者鉴别诊断和干预方式ARDS的氧疗等问题。,十 PVD危重症的监测,1 床旁监测为主 2 与其他患者的监测和治疗有很多不同，但缺少总结和研究 呼吸监测： O2 CO2 呼吸力学 循环监测：右心导管 肺循环血液动力学指标 容量监测: NICOM 血液指标监测：凝血 D二聚体 BNP 3 床旁超声：方便但价值有限,十一