（课件）第九章创伤性疾病病人的护理

第九章 创伤性疾病病人的护理,李晓玲 教 授 华西临床医学院护理系,第二节 烧 伤,烧伤(burn): 指由热力所引起的组织损伤 的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,一、病 因,1、平时烧伤中，以青年和小孩多见。 2、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。 3、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。,二、分类和面积估计,1、烧伤的分类,烧伤深度,三度四分法,I 度 浅度 深度 度,轻度：总面积在9以下的度烧伤。 中度：总面积在1029之间的度烧伤， 或度烧伤面积不足10。 重度：烧伤总面积达3049；或度 烧伤面积达1019。 特重：烧伤总面积达50以上，或度烧伤 面积在20以上。,烧伤程度,2、烧伤面积估计,中国九分法,手掌估计法,三、病理生理,1、急性渗出期 体液渗出和各类炎症介质的释放。 体液渗出自伤后数分钟开始，23h最快，8h达高峰，1236h减缓，48h趋于稳定，并开始回收。 烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。,2、急性感染期 创面是致病菌繁殖的良好培养基； 缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面 机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加； 伤后23周全身感染另一峰期。,3、修复期,度：生发层存在，再生能力强， 37天痊愈，无瘢痕。,浅度：2周左右痊愈，不留瘢痕。 深度：34周愈合，可产生瘢痕。,度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮 再生来源，形成瘢痕或挛缩。,四、临床表现,1、症 状 疼痛 ：剧烈疼痛 休克：低血容量休克 发热,2、体 征,深度: 表皮下积薄液或水疱, 疱壁较厚, 痛觉迟钝， 基底苍白与潮红相间, 有拔毛痛, 局部温度低。,度: 皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱， 局部温度微高，23天内症状消退。,浅度: 水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿， 感觉过敏，局部温度增高。,吸入性烧伤: 鼻毛烧伤, 口鼻有黑色分泌物; 有呼吸道 刺激症状, 咳出炭末样痰, 声音嘶哑, 呼吸困难, 肺部可闻 及哮鸣音。,度: 创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。,五、处理原则,1、现场急救,迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸停止，应就地实施心肺脑复苏。,保持呼吸道通畅,保护创面,首要任务,吸氧, 必要时气管插管或切开。,防止创面再损伤和污染。 四肢可用冷水或冰水浸泡0.51h。 无菌敷料保护裸露创面。 调整体位，避免创面受压。,2、抗休克,（1）估计补液总量,液体疗法是防治休克的主要措施,伤后第一个24h：每1烧伤面积（ 度、 度）每公斤体重应补充胶体液和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml） 每日生理需水量2000ml。,伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半每日生理需水量2000ml。,伤后第三个24h：视病人病情变化而定。,（2）安排补液种类 胶体液：电解质液0.5:1 重度烧伤可改为0.75:0.75 首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过1000ml。 电解质溶液：首选平衡盐液、林格液， 适当补充碳酸氢钠溶液。,（3）估算补液速度 先快后慢 伤后8h内输入总量的一半 另一半于以后16h输完。,问题：第一个24h补液总量？ 第二个24h补液总量？,某病人，体重50kg，浅度烧伤，面积为40,3、处理创面,(1) 浅度烧伤创面 度烧伤：保护创面，避免再损伤。 面积小或肢体的浅度烧伤：包扎疗法 创面的水疱处理,目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染; 及时封闭创面，促进愈合。,（2）深度烧伤创面 切痂: 切除烧伤组织达筋膜平面 削痂: 削除坏死组织至健康组织平面 植皮: 新鲜创面可作游离皮片/ 皮瓣移植,（1）暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。 （2）应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物。 （3）支持治疗：给予肠内、外营养支持。,4、防治感染,六、护理评估,1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况 局部、全身和辅助检查 （3）心理和社会支持情况 2、术后评估 有无感染和应激性溃疡等并发症,七、常见的护理诊断/问题,1、有窒息的危险 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、自我形象紊乱 5、营养失调 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡,八、护理目标,1. 呼吸平稳, 无气急、发绀; 2. 血容量恢复, 平稳度过休克期; 3. 烧伤创面 得到有效处理, 创面逐渐愈合; 4. 认同自我, 情绪稳定, 敢于面对伤后自我形象; 5. 营养状况得到改善, 体重保持相对稳定; 6. 未发生并发症或能被及时发现和处理。,九、护理措施,1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 （2）吸 氧 （3）加强气管插管或气管切开术后护理 （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理,2、补充液体、维持有效循环,（1）建立静脉输液通道 （2）合理安排输液种类和速度 原则: “先晶后胶，先盐后糖，先快后慢” （3）观察液体复苏效果,3、加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体。 （2）保持敷料清洁干燥 （3）适当约束肢体 （4）定时翻身 （5）用药护理 （6）病室: 温度2832，湿度5060 （7）特殊烧伤部位的护理,4、心理护理 5、营养支持护理 6、并发症的观察和护理 （1）感 染 （2）应激性溃疡,十、护理评价,1、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。 2、病人血容量恢复，生命体征稳定。 3、病人创面逐渐愈合。 4、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后 自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。 5、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善， 体重增加。 6、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时 发现及处理。,十一、健康教育