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文档简介

特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表 验证登记号：申请类别电梯 起重机械 锅炉 压力管道 压力容器申请项目制造 安装 维修 改造 单位名称 单位地址单位代码法定代表人移动电话单位电话传真号码邮政编码联 系 人移动电话施工告知监督人移动电话验证有效期届满前两年内广州地区业绩情况制造： 台； 安装： 台；改造： 台； 维修： 台。许可证内容许可证内容是否已变更：是 否 变更内容：监察机构意见（主管） 监察机构意见（处长） 是否同意验证续期： 是 否 登记日期： 有效期至：注：1、本表一式一份，不同类别或项目须分开填写。2、安全质量管理责任承诺书见反面。 3、应提供以下资料：验证登记卡原件，营业执照原件和复印件，特种设备制造、安装、改造、维修许可证原件和复印件，安装、维修、改造、检验持证人员证件原件（附表），原件经核对无误后退还，复印件上须加盖公章，作为档案资料保存。 4、提交上一年度在广州地区制造、安装、改造、维修业绩情况汇总表（附表）。 5、单位如有其它验证资料变动（如人员、单位印鉴等），须提供相关资料。安全质量管理责任承诺书为了加强对特种设备安装（维修、改造）工程的管理，保证施工质量，作为持有特种设备安装、维修、改造许可证的单位负责人，保证履行如下责任，特签此责任承诺书。一、组织贯彻执行特种设备安全监察条例和有关规章；督促落实质量保证手册的有关制度，确保质量保证体系管理到每一台设备、每一项工程，各责任人员履行职责。二、按照广州市特种设备安装管理有关规定和办事程序，设备施工前办理告知手续，并保证所告知内容准确、真实。未办理告知手续决不自行进场施工；施工过程自觉接受监督检查。 三、保证现场施工作业人员均为本单位职工；不指派无有效特种设备作业人员证及持相应项目的人员从事特种作业（如安装、维修等）；不接受无许可证的单位或个人挂靠承接特种设备安装（维修、改造）工程，或以转让、租赁、转包的方式出卖安装（维修、改造）许可证。四、不安装不符合安全质量的特种设备。 以上条款如有违反，按特种设备安全监察条例进行处罚，并追究本单位责任人的责任。 单 位（盖章）：法定代表人（签名）：日 期： 安装、维修、改造、检验持证人员名单（电梯、起重机械填写）姓 名岗 位证书编号发证机关有效期注：如不够填写，可另附表（同上）。验证有效期届满前两年内制造、安装、维修、改造业绩情况一览表（广州地区） 序号类 别项 目受理编号受理机关使 用 单 位型 号数 量注：“类别”栏应填写电梯、起重机械、锅炉、压力管道、压力容器；“项目”栏应填写制造、安装、维修
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