中医家庭病床病历格式.doc

武汉市武昌区XXX社区卫生服务中心中医（中西医结合）家庭病床病 案 首 页武汉市武昌区社区卫生服务机构中医家庭病床病案基本要求一、家庭病床病案内容（一）病案首页（二）三测单（体温表）（三）即时医嘱（四）家庭病床病案（五）病程记录：首次病程记录、阶段小结、出院小结（六）三大常规二、诊断标准参照新版国家高等院校中医教材及国家中医药管理局制定的中医病名诊疗标准。三、武汉市武昌区社区卫生服务机构中医家庭病床病案质量考核标准（另附）武昌区卫生局XXX街社区卫生服务中心（站）家庭病历（一）姓名 床号 住院号姓 名： 出生地点： 性 别： 邮政编码： 年 龄： 入院时间： 婚 况： 病史采集时间：国 籍： 病史陈述者：民 族： 可靠程度： 职 业： 联系人：住 址： 发病节气：问 诊主诉： 现病史： XXX街社区卫生服务中心（站）家庭病历（二）姓名 床号 住院号既往史：过敏史：无 不详 有（ ）个人史：出生于 年 月 日 地方病地区居住史：无 有 血吸虫疫水接触史：无 有 嗜烟：无 有 年 支/日 嗜酒：无 有 年 两/日 其他：婚育史：结婚年龄： 岁，育子（ ） 女（ ）月经初潮 岁，末次月经 月 日，绝经年龄 岁 周期：正常 先期 天 后期 天 无定期 经色：正常 鲜红 暗红 淡红 血块：无 有 经期腰痛：无 有（ ） 平时腰痛：无 有（ ） 经期腹痛：无 有（ ） 平时腹痛：无 有（ ）带下：正常 异常 颜色（ ） 气味（ ） 质（ ） 量（ ） 妊娠 次，顺产 胎，难产 胎，（人）流产 胎，节育措施（ ）家族史： 望、闻、切诊神色形态：神志：清楚 恍惚 神情：痛苦 呆滞 抑郁 淡漠 烦躁 倦怠 昏沉 目光：有神 无神 假神 面色：红润 晄白 萎黄 黧黑 苍白 颧红 潮红 身黄：无 有 晦暗 鲜明 毛发：黑润 萎黄 花白 浓密 稀疏 斑秃 形体：正常 肥胖 消瘦 龟背 步态：蹒跚 艰难 迟缓 跛行 体位：活动自如 难以平卧 不能转侧 倦卧 其他（ ）XXX街社区卫生服务中心（站）家庭病历（三）姓名 床号 住院号声音气味：语音：清楚 宏亮 声嘶 呻吟 低怯 郑声 谵语 吐词含糊 呼吸：平稳 急促 哮鸣 喘息 鼾声 咳嗽：无 有（ ） 呃逆：无 有 嗳气：无 有（ ）反酸：无 有 呕吐：无 有（ ）太息：无 有 呻吟：无 有（ ）腹鸣：无 有 气味：无 有（ ）皮肤：如常 灼热 湿冷 不温 无汗 有汗 头汗 身汗 絷絷汗出浮肿：无 有（ ） 凹陷：无 有（ ） 斑疹：无 有（ ） 白 ：无 有（ ）瘰疬：无 有（ ） 疖肿：无 有（ ）青筋暴露: 无 有（ ） 其他：头面五官：头颅：正常 异常（ ） 眼：目赤红肿 白睛黄染 目窠浮肿 瞳神：正常 散大 缩小 斜视 左 右 上视 直视 鼻端：正常 弯曲 鼻翼扇动：无 有 鼻衄：无 有 鼻涕：无 有（ ） 耳：耳廓：红润 苍白 耳漏：无 有 脓液：无 有 疔聍：无 有 唇：红润 淡白 紫绀 糜烂 口角歪斜：左 右 齿：齿缺 无 有龋齿：无 有 咽喉：正常 红肿 乳蛾：正常 红肿 左 右 脓点：无 有（ ） 颈项：颈软 强硬 活动：自如 局限 瘿瘤：无 有（ ）瘰疬：无 有（ ）胸 腹：胸廓：正常 扁平 桶状 鸡胸 虚里：按之应手 动而不紧 缓而不急 微而不显 动而应衣 腹部：平软 凹陷 膨隆 板硬（ ） 喜按（ ）拒按（ ） 压痛：（ ） 症瘕：无 有（ ） XXX街社区卫生服务中心（站）家庭病历（四）姓名 床号 住院号 腰背：正直 偻俯 肾府叩痛：无 有（ ） 四肢：正常 异常 爪甲：红润 苍白 其他（ ） 前后阴： 排泄物：大便（ ）小便（ ） 舌 象：舌 苔：（ ） 舌 色：正常 舌紫 舌绛 舌红 舌淡 舌 体：正常 胖大 瘦薄 齿痕 活动自如 伸卷 弄舌 偏歪 左 右 脉 络：色红 紫暗 迂曲脉 象： 指 纹：体 格 检 查 T： P: 次/分 R： 次/分 BP： 发育（ ）营养（ ）体位（ ）检查（ ）心：肺：肝:脾：肾：神经系统检查：其他：XXX街社区卫生服务中心（站）家庭病历（五）姓名 床号 住院号四诊摘要： 辩证分析： 西医诊断依据：