治疗工作指南(手册)-技术指南1.doc

国家免费抗病毒治疗工作手册 技术指南（讨论稿）（2004年版）前言本技术指南为配合国家免费抗病毒治疗手册实施管理办法使用的技术指南，主要包括在实施免费抗病毒治疗过程中所涉及的技术问题，以从技术角度规范国家的免费治疗工作。随着新的技术、资源的获得，新政策的出台，本指南相应的内容将根据情况进行修订。国家免费抗病毒药物治疗实施流程治疗前咨询待入选新病人通过医学标准筛选病人不符合合格，治疗前病人教育出具身份证等要求的证明；与服药监督员一同签署声明及知情同意书拟定治疗方案，基线实验室检查建立抗病毒治疗相关医疗档案好转后，返回家庭继续治疗定期领取药物随访，督促服药需住院治疗者，转诊至指定医院治疗毒副反应处理，实验室监测，评价治疗效果，治疗中急重症的处理需要调整、改变方案或停止治疗签署协议，退出治疗改变治疗方案注：、为筛查持续性的三次预约门诊。一、治疗前咨询治疗咨询员应向前来咨询有关艾滋病治疗问题的咨询者准确提供以下信息：1、国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；对常见机会性感染治疗用药费用根据予以适当减免，同时病人本人需要承担部分治疗、检测费用；2、免费提供的抗病毒药以及减免的常见机会性感染治疗用药种类有限，如遇病情严重或其他特殊情况，需要的特殊治疗或用药，所需费用由病人本人负担；3、为保证对治疗工作的管理，国家要求希望接受免、减费治疗的病人须出具本人身份证；农村中的病人须同时出具所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明；城市中的病人须同时出具所在居民委员会开局的生活困难证明，并签署未享受基本医疗保险等社会保障制度的声明。这些个人基本信息，除去政府负责治疗管理的部门外，保证不会向外界泄露。4、并不是所有的感染者都需要进行抗病毒治疗，过早的开始治疗对病人本人来说并没有很大的好处，只有那些符合治疗标准的艾滋病病人才能够接受抗病毒治疗；5、国家对何时开始抗病毒治疗有明确的标准，对于不符合条件的应定期（每6个月）到指定的医疗机构进行随诊，对于有机会性感染的病人需要先进行机会性感染的治疗，待病情稳定后再开始抗病毒治疗；6、抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以抑制体内病毒的复制、延长生命、提高生活质量；7、有些抗病毒药物（EFV）会对胎儿产生致畸性，因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明，以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物，对于没有生育计划的妇女应该避孕，并在意外怀孕时咨询医生，以便采取相应的措施。8、为达到长期有效的治疗效果，病人需要同时服用至少3种药物，服药是长期甚至终生的，同时还要保证按时按量服药，不能漏服、擅自更改剂量或停药（包括停用任意一种），否则会造成治疗的失败；9、抗病毒药物可能会产生药物的毒副反应，少数严重的甚至可能会危及生命，但大部分还是可以处理的，并且可以在坚持一段时间后逐渐减轻或消失；10、为了监测并及时发现药物毒副反应以及评价治疗效果，需要对服药者进行定期随诊。服药者要按要求定期的到指定的医疗机构进行随诊；11、即使开始了抗病毒治疗，仍然需要避免可能造成传播的危险行为，保证安全的注射和性行为。咨询方式可采用一对一的面对面咨询、电话咨询或团体咨询。二、病人的筛选对于满足治疗条件，没有并发症的成年或青少年患者，可以给予一线方案（d4T+3TC+NVP）治疗。（一）医学标准：病人使用一线方案治疗需要满足全部下列条件：1、确证HIV感染，并有确认证明2、符合HIV感染临床分期要求。（参见附录一） WHO分期HIV感染IV期，无论CD4细胞计数高低； WHO分期HIV感染III期，同时CD4细胞350/mm3； WHO分期HIV感染I或II期，同时CD4细胞200/mm3；3、符合抗病毒治疗的基本要求，包括：（1）没有以下需要转诊至指定医院的情况同时伴有其他严重的疾病WHO的HIV感染临床分期中IV期的任何一种症状（非重度的食道念珠菌感染和慢性的单纯疱疹溃疡除外）（2）没有同时接受结核的治疗（3）没有外周神经病变（4）没有黄疸或其他已知的肝脏疾病（5）没有其他慢性疾病，如糖尿病，心脏或肾脏疾病等（6）病人为成年人或青少年（7）除去使用NVP用以母婴阻断外，以前没有抗病毒治疗史只有满足全部上述7条基本要求的病人才能够使用一线方案进行治疗。对于不符合上述要求的病人，需由指定医院的医生进行相应的处理，待情况稳定后再开始治疗，或根据病人具体情况在其他国家免费提供的抗病毒药物中对治疗方案进行调整，或采取其他个体化的治疗方案。4、病人的机会性感染或其他疾病已被控制或病情稳定在抗病毒治疗开始前，如病人有下列情况，需要将病人转诊至指定医院先行处理，待病情稳定后再开始治疗： 严重的肺部疾病； 重度营养不良； 重度贫血； 重度食道鹅口疮； 重度牙龈、口腔感染，包括扁桃体炎，口腔脓肿； 高热； 持续性腹泻（大于14天），或伴有重度脱水； 急腹症； 肾炎； 妇女孕期阴道异常出血； 尿路梗阻； 男性阴囊肿涨或紧张伴有睾丸扭转或上提，或有外伤史； 体外可及肿大淋巴结或包块（直径大于4cm；有波动感；质硬；发热）； 严重的软组织感染或肌肉感染； 严重的神经系统病变； 严重的精神意识障碍； 嗜酒，有戒断症状。（二）依从性准备1、依从性选择：病人正式入选前要通过3次门诊预约来选出有较好依从性的患者。3次门诊的内容分别为：（1）通知符合医学标准的病人进行治疗前依从性的教育；（2）出具身份证等要求的证明，与服药监督员一同签署声明及知情同意书（3）拟定治疗方案，进行基线实验室检查，并根据结果调整、确定治疗方案。2、治疗前依从性教育：在治疗开始前（第一次门诊时）医生应为每一个病人进行有关抗病毒治疗及治疗依从性的教育（1）介绍整个治疗的程序（参见流程图）以及相关的费用支付问题(参照各地有关政策)。（2）介绍抗病毒治疗中应注意的问题，包括： 抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每天都能按时按量的服药 药物的疗效明显，但药物并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给他人，因此你仍然必须要使用安全套，以及进行安全的性行为； 为保证体内药物的浓度保持在一定水平（否则容易产生耐药性），以达到治疗的效果，每天的治疗都需要保证依从性； 必须每天都要按时服药，不能中断； 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； 如果服药不规范，你的疾病会继续进展，身体状况会变坏。这种情况不是马上就会出现的，可能会需要几周、几个月甚至几年； 治疗中可能会出现药物的副反应或和其他同时服用的药物有相互作用； 公开感染状态对于成功的治疗有着重要的作用，因此即使向一个人，也应鼓励病人公开自己的感染状态； 建议并鼓励感染者的配偶（性伴）及子女来进行HIV检测 分给其的抗病毒药，千万不能分给其他人服用，必须按照医嘱足量服药；（3）帮助病人设计监督服药方案、随诊安排，明确谁将负责他的监督服药；那里将负责其治疗中的随诊及随诊的时间、周期；帮助解决在治疗中可能遇到的会影响规范进行治疗的困难，比如害怕因服药而暴露感染状态等。（4）安排并预约第二次门诊，并嘱病人在下次门诊时须带上身份证，对于农村中的病人须带上所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明，城市中的病人须同时带上所在居民委员会开局的生活困难证明。（5）鼓励病人向朋友或家人公开自己的感染状态，以使他们能够协助并监督治疗。建议每一个病人确定一个服药监督员，并在下一次门诊时与服药监督员一同前来，签署声明及知情同意书。（三）关于婴儿和儿童的治疗相对于成人和青少年的治疗，在有条件测定CD4细胞时，采用CD4细胞百分比而不是绝对计数作为决定是否开始治疗的依据。1、对于HIV阳性年龄小于18个月的婴儿l 婴儿发生病毒学证实的感染（采用HIV DNA PCR，HIV RNA方法，或解离p24抗原免疫复合物法），并且具有： WHO儿童HIV疾病分期（参见附录二）第期（即临床艾滋病期），无论CD4百分比是多少；或 WHO儿童HIV疾病分期第期，CD420；或 WHO儿童HIV疾病分期第期（即无症状期），CD420% 无症状儿童(WHO分期第一期)只有在能够进行病毒学检测的条件下，才能实施抗病毒治疗。l 如果没有条件做病毒学试验确证HIV感染，但有条件做CD4检测，WHO推荐，HIV阳性的婴儿如果WHO分期第一期或第二期，CD4比例小于20，可以开始治疗，这种情况下，在18个月时必须重复检测HIV抗体以确诊HIV感染，只有确诊HIV感染的婴儿才能继续进行抗病毒治疗。2、对于HIV阳性年龄18个月的儿童 WHO儿童HIV疾病分期第期（即临床艾滋病期），无论CD4百分比是多少；或 WHO儿童HIV疾病分期第期，辅以CD415%，或 WHO儿童HIV疾病分期第期（即无症状期），且CD415%。需要指出的是，母乳喂养的婴儿在整个哺乳期都存在HIV感染的危险。如果一直母乳喂养，即使在婴儿12个月时病毒学和抗体检测阴性，也不能排除被感染的可能。表一：婴儿和儿童初始抗病毒治疗推荐CD4实验年龄HIV的诊断实验治疗推荐如果有条件做CD4检测18个月没有条件做HIV病毒学检测，但婴儿HIV抗体阳性（注：HIV抗体检测必须在18个月时复查以确诊HIV感染）WHO儿童期和期的标准且CD4的百分比20%HIV病毒学试验阳性WHO儿童期 （即艾滋病期）,不论CD4的百分比WHO儿童期CD420%作为辅助条件WHO儿童I期（即无症状期）同时CD418个月HIV抗体(+)WHO儿童期的标准,不论CD4的百分比WHO儿童期，CD415%作为辅助条件WHO儿童I期同时CD415%如果没有条件做CD4检测18个月不能进行病毒学检测，但是婴儿HIV抗体阳性。不建议治疗HIV病毒学试验阳性WHO儿童期，不论总淋巴细胞计数多少WHO儿童期，总淋巴细胞数18个月HIV抗体(+)WHO儿童期，不论总淋巴细胞计数多少WHO儿童期，总淋巴细胞数1500/mm3作为辅助条件（四）排除标准1、孕妇，哺乳妇女，或有严重的心(心功能三级以上)、肝（ALT正常值5倍或以上，或出现黄疸TBIL50umol/L）、肾功能不全及其他重要器官功能障碍者；2、有酗酒史，不能终止酗酒者；3、患有严重的神经及精神疾病；4、不能按要求完成3次门诊随访。三、治疗前准备（一）出具身份证等要求的证明并与服药监督员一同签署声明及知情同意书。1、对服药监督员进行必要的教育，内容参照病人教育部分。2、检验病人本人的身份证、农村中病人所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明；城市中的病人所在居民委员会开具的生活困难证明。3、城市中的病人签署未享受基本医疗保险等社会保障制度的声明。（参见附录三）4、病人与其服药监督员共同签署国家免费抗病毒治疗知情同意书。（参见附录四）5、将身份证复印件和其他要求证明与声明和知情同意书留存备案。四、拟定治疗方案，进行基线实验室检测（一）对于新加入治疗的成年和青少年病人1、标准一线治疗方案：司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）适用人群：符合上面述及的治疗条件，没有病发症的成年人和青少年患者服用方法： 药名剂型、规格服用方法注D4T胶囊，15mg/粒， 20mg/粒体重60kg，40mg/次，一日两次体重9g/dL，粒细胞计数1000mm3；轻、中度副反应：恶心、腹泻、头痛、乏力、皮疹主要副反应：严重贫血（AZT）、肝毒性（表现为黄疸或肝区疼痛，AZT，NVP）、严重皮疹（NVP）、乳酸酸中毒（可表现为乏力或气短，d4T）（二）关于婴儿和儿童的治疗儿童患者在一线治疗方案选择上同成年人及青少年，在剂量上则以体表面积来计算，具体剂量见下表：表二：婴儿和儿童治疗剂量药名剂型、规格服用方法注AZT片剂，100mg片，300mg片胶囊，100mg粒180mg/m2/6小时，4次天13岁（最大剂量）：300mg/次, 2次/天可以和食物一起服用;可以打开胶囊取出药末或研碎片剂，与少量水或食物混合后立即服用（室温下药液稳定）;服用前须作血红蛋白检测3TC片剂： 150 mg30天：2mg/kg/次, 2次/天30天或60 kg（最大剂量）： 150mg/次, 2次/天可以和食物一起服用可以研碎片剂，与少量水或食物混合后立即服用d4T胶囊，15mg/粒， 20mg/粒体重25%应将AZT换成d4T。3、皮疹：主要由NVP引起，一般发生在治疗的前3个月，在NVP导入期出现因药物造成的轻中度斑疹、丘疹、干屑，如果在导入期应延长导入期直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。在NVP导入期后出现轻中度皮疹，继续ART并同时治疗以抗组胺药，如氯苯扑尔敏。使用NVP的任何阶段出现危及生命的严重药疹，如湿屑、囊泡、溃疡、累计任何粘膜、Stevens-Johnson 综合征或伴发热和/或 ALT/AST升高的中度皮疹，应停止所有ART，待皮疹解决后开始含EFV的新方案，如果无法获得EFV，可用IDV代替。表四：皮疹的分类1 / 2级轻或中度3 / 4级重或可能危及生命皮疹任何以下 红斑Erythema 搔痒Pruritis 弥漫性斑丘疹 干性脱屑任何以下 起疱 湿性脱屑 溃疡 粘膜受累 疑似Stevens-Johnson综合征 毒性上皮坏死溶解 多形性红斑 坏疽 脱落性皮炎4、肝毒性：主要由NVP引起，表现为黄疸或肝区疼痛。使用NVP时，当ALT或AST200，停止所有ART待1个月后开始含EFV的新方案。当使用EFV时，如果HBsAg(+) 或HCV-Ab (+)，出现转氨酶升高可能是因为对肝炎的免疫反应，仅当出现临床黄疸时停用所有ART，对症治疗。如果无法获得EFV，可用IDV代替。表五：肝毒性/转氨酶升高分级1级轻度2级中度3级重度4级可能危及生命ALT (SGPT)51-100 U/L101-200 U/L201-400 U/L400 U/L5、神经损害：主要由d4T引起。轻度神经损害可以继续维持原剂量治疗，同时可予复合维生素B或阿密曲替林。中到重度神经损害（常于治疗3个月后出现），停用d4T，改用其它NRTI。表六：神经损害分级1级轻度2级中度3级重度4级潜在生命威胁神经(肌)运动的 轻度下肢肌肉乏力，但仍可行走，和/或； 轻度腱反射亢进或减弱。 无法以脚踝和/或脚趾行走，和/或； 轻度上肢乏力但仍能完成大多数动作和/或 腱反射亢进或减弱。 下肢低垂或足趾无法背屈， 和/或 近侧上肢无力，完成日常动作困难 和/或 行走或从椅中站起需他人帮助肌肉无力，只能卧床感觉神经的(感觉缺失)手指或脚趾感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感) 直到脚踝的感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感)和 /或 手指或脚趾关节失去定位感 直到膝或腕部的感觉缺失或减弱 和 /或中度上肢和下肢感觉缺失四肢和躯体感觉缺失或减弱感觉神经的(感觉异常 烧灼、麻木、等)轻度不适，但不需治疗中度不适；痛觉消失严重不适能力丧失神经小脑的 轻度共济失调和 /或 轮替运动障碍 意向性震颤 和 /或 语音含糊 和 /或 眼球震颤 需帮助才能行走和 /或 肢体动作不能协调不能站立6、乳酸酸中毒：可由任何NRTI引起，特别是d4T，常见于d4T+ddI组合，一般于治疗后8-9个月出现，确诊的标准是发现动脉血乳酸水平升高。阴离子间隙，如Na (HCO3 + Cl)16 (由重复试验确认) 高度怀疑。初期会有呕吐、腹痛，其他可疑症状包括疲乏、恶心、黄疸、体重减少、呼吸困难。建议停用ART，恢复2至3个月。以后不要再使用NRTI。当患者临床恢复后，可以考虑1 NNRTI + 1 添加增效剂的PI方案。6、胰腺炎：可出现于任何服用ddI的患者上，特别是服用ddI + d4T组合的患者。主要诊断标准为淀粉酶水平，对于出现腹痛并伴或不伴呕吐和/或休克的患者，检查淀粉酶，如淀粉酶升高到400以上，停用所有ART，当患者临床恢复并淀粉酶随之下降后，考虑恢复ART但不要再使用ddI或者d4T。对于随诊病人每3个月常规检查一次淀粉酶，若淀粉酶1,000 建议停用ddI，换用3TC。7、咳嗽或呼吸困难：可能是免疫重建的表现，向指定医院转诊。8、脂肪异常分布：没有特殊的处理办法，应予病人共同讨论，消除因此带来的心理影响。七、方案的调整（一）一线抗病毒治疗方案的主要毒性和替换方法表七：一线抗病毒治疗方案的主要毒性和替换方法方案毒性药物替换d4T/3TC/NVPl d4T-相关的神经障碍和胰腺炎；l d4T-相关的脂肪萎缩l NVP-相关严重的肝脏毒性。l NVP-相关严重的皮疹（不威胁生命）l NVP-相关严重的皮疹（S-J综合征）l 更换d4TAZTl 更换d4TddI/AZTl 更换NVPEFV*l 更换NVPEFV*l 更换NVPPIAZT/3TC/NVPl AZT-相关持续的胃肠道反应和严重的血液系统毒性l NVP-相关严重的肝脏毒性。l NVP-相关严重的皮疹（不威胁生命）l NVP-相关严重的皮疹（S-J综合征）l 更换AZTd4Tl 更换NVPPIl 更换NVPEFV*l 更换NVPPI*如果无法获得EFV，可用IDV代替（二）二线方案的使用二线方案仅使用于一线治疗方案（标准和备选）失败的患者。治疗失败的标准： 表八 成人和青少年治疗失败的临床和CD4细胞计数定义治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞标准 新的机会性感染或恶性病变的出现表明疾病的临床进展。这必须要与免疫重建综合征鉴别，后者发生在抗病毒治疗开始的最初3个月（1）。免疫重建综合征并不表明治疗失败，而且机会性感染应该常规治疗，不需要改变抗病毒治疗方案； 先前的机会性感染重新出现（2）； HIV感染WHO分期三期状况（包括但不仅限于HIV消瘦、不明病因的慢性腹泻、不明病因的持续发热、复发性侵袭性细菌感染或者复发性/持续性粘膜念珠菌感染）出现或复发。 CD4细胞计数恢复到或低于治疗前的基线，没有其它伴随感染能解释短期的CD4下降（3）。 CD4细胞计数由治疗峰值下降50%，没有其它伴随感染能解释短期的CD4下降（3）。注：1.免疫重建综合征（IRS）的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征，是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应，这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现。2.结核的复发不表明HIV感染的进展，因为可能再次感染结核。需要进行临床评估。3.如果病人的症状不典型，治疗失败仅仅由CD4细胞计数来定义，如果条件允许应该考虑检测CD4细胞计数。表九 婴儿和儿童治疗失败的临床和CD4计数标准治疗失败的临床表现治疗失败的CD4细胞计数标准1 治疗开始有反应的儿童出现生长停滞或开始生长而后生长减慢。 出现神经发育停滞或脑病。 出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤2。 反复发作的机会性感染，如难治性口腔念珠菌病。 CD4细胞百分比（对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数）降至治疗前的水平或更低，并缺少可解释短期CD4下降的原因。 CD4细胞百分比（对于年龄大于6岁的儿童采用CD4细胞绝对计数）下降到治疗所达峰值的50或以下，并缺少可解释的原因。注：1. 如果患儿没有症状，治疗失败仅仅根据CD4标准而定义，如果条件许可，应当复查CD4细胞计数。2. 这一表现应当与免疫重建综合症相区别，后者出现在开始HAART治疗的前3个月，并不意味着治疗失败。l 齐多夫定（AZT）/拉米夫定（3TC）+去羟基苷（ddI）+茚地那韦（IDV）适用人群：标准一线方案（d4T+3TC+NVP）治疗失败的患者服用方法：AZT，3TC和ddI用法同上，IDV 800mg 每8小时一次注意事项：本方案需空腹服用并要大量饮水，并增加相应的基线检测。在开始使用（AZT）前需检测基线血红蛋白，需基础血红蛋白9g/dL，粒细胞计数1000mm3，否则使用3TCl 齐多夫定（AZT）/司他夫定（d4T）+去羟基苷（ddI）+茚地那韦（IDV）适用人群：备选一线方案（AZT+3TC+NVP）治疗失败的患者服用方法同上注意事项：本方案需空腹服用并要大量饮水，并增加相应的基线检测。对于出现ddI+d4T毒性的患者用AZT替换d4T。在开始使用（AZT）前需检测基线血红蛋白，需基础血红蛋白9g/dL，粒细胞计数1000mm3。八、退出治疗：签署推出治疗协议书（附录五）附录一 WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期临床期1. 无症状期2. 全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常临床期3. 体重下降, 原来体重的10%8. 无原因的慢性腹泻 1个月9. 无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月10. 口腔念珠菌病 (鹅口疮)11. 口腔毛状黏膜白斑12. 肺结核13. 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月18. 肺外隐球菌病19. 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染21. 进行性多灶性脑白质病22. 任何播散性流行性霉菌病23. 食道、气管、支气管念珠菌病24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25. 非伤寒沙门氏菌败血症26. 肺外结核27. 淋巴瘤28. 卡波西肉瘤29. HIV脑病(2)生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50% 注释: (1) HIV消耗综合征:体重下降10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。(2) HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除HIV感染外，无法用其它疾病解释上述情况。附录二 WHO对儿童HIV感染疾