信息登记表(基本情况).docx

22贵州省烟草公司黔南州公司安全评估信息登记表贵州省烟草公司黔南州公司安全评估信息登记表贵州省烟草公司黔南州公司机关及下属12个分公司、3个中心，3个烟叶库、16个办公办经营场所、97个基层烟叶收购场所及其烤烟生产收购、卷烟销售等业务。主要设施包括：1.特种设备：电梯、空压机、储气罐等；2.安全设施： 水喷淋系统、气体灭火系统、干粉灭火系统、火灾报警系统、消防栓系统、消防水泵房等；3.安防设施：视屏系统、停车场系统、门禁系统、防盗报警系统、巡更系统；4.低压配电设施：低压变压器13台、发电机、变配电房（配电柜）、配电厢板、电压供电线路、防雷设施；5.生产收购设施：移动空压机、打包机、环保空调、加湿机、换气扇；6.办公电器设备：空调、电热水器、电暖炉等7.信息化设备：备用电源、储存设备、传输设备。表一 电梯信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：电梯用途是否属于消防电梯特种设备安全技术档案是否完备（包括特种设备的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证明等相关技术资料和文件；特种设备的定期检验和定期自行检查记录；特种设备的日常使用状况记录；特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录；特种设备的运行故障和事故记录）电梯运行速度电梯额定载荷电梯层站层 站电梯提升高度（m）制造单位制造日期投运日期设计单位监理单位安装单位维保单位维保周期上次检验结论检验时间检验单位下次检验时间特种设备作业操作人员证书号安全管理人员证书号维保人员上岗证号是否有安全连锁装置安全连锁装置型号是否有停层保护装置是否有安全注意事项是否标明有效的安全检验合格标志是否有电梯清洁、润滑、调整和检查记录（每15日一次）机房内应配置消防设施通向机房、滑轮间和底坑的通道是否畅通，有永久性照明运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）表二 空压机信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）：类型（固定式、移动式、简单压力容器）使用登记证号设计压力设计温度盛装介质实际操作温度设备档案是否齐全检验报告是否齐全是否进行年度检验、全面检验和耐压试验是否有铭牌检验报告提出的整改要求是否闭环压力表是否有校验报告安全阀是否有校验报告温度计是否有校验报告上次检验结论检验时间检验单位下次检验时间特种作业操作人员证书号安全管理人员证书号是否有操作规程是否有应急预案安全阀数量爆破片数量截止阀数量是否有定期检查记录（每月一次）运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）填报人： 联系电话：表三 液化气瓶信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：气体名称使用及存放地点气瓶供应商盛装介质气瓶压力气瓶容积气瓶有效期气瓶数量气瓶附件是否完好（爆破片、安全阀、易熔合金塞、瓶阀、瓶帽、防震圈）是否有防爆设备是否有泄漏报警是否有防爆强制通风是否定期检查特种作业操作人员证书号安全管理人员证书号运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）表四 消防系统信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）：填报人： 联系电话：系统名称安装地点覆盖面积（m2）是否覆盖全部场所是否有设计图是否经消防部门审批或备案设计单位设计单位资质施工单位施工单位资质监理单位监理单位资质是否有竣工验收报告维保单位维保单位资质维保周期上次消防检测结论检验时间检验单位下次检验时间是否有值机员值机员人数值机员姓名上岗证号是否定期检查检查周期自动报警系统类型数量品牌型号火灾探测器手动报警报警主机及控制模块声光报警器灭火系统类型数量品牌型号喷淋头消火栓消火栓泵/喷淋泵干粉灭火器/二氧化碳灭火器气体灭火气瓶气体灭火控制器紧急广播及广播音响系统类型数量品牌型号消防广播模块定压功放广播扬声器消防排烟系统类型数量品牌型号排烟风机送风机控制器运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）备注：各系统如有其它类型设备，请在下方空白格填加。表五 安全防范系统信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：系统名称安装地点是否联动防护范围是否有设计图是否经公安部门审批或备案设计单位设计单位资质施工单位施工单位资质监理单位监理单位资质是否有竣工验收报告维保单位维保单位资质维保周期上次消防检测结论检验时间检验单位下次检验时间是否有专业管理人员专业管理人员人数专业管理人员姓名上岗证号是否定期检查检查周期入侵报警系统类型数量品牌型号主动式红外探测器被动式红外探测器主机视频安防监控系统类型数量品牌型号红外夜视机头云台球机普通枪机视频切换器云台镜头控制器硬盘录像机监视器主机出入口控制系统类型数量品牌型号指纹控制器控制锁刷卡控制器门禁卡主机电子巡更系统类型数量品牌型号巡更器主机运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）备注：各系统如有其它类型设备，请在下方空白格填加。表六 电气系统信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：是否有变配电装置定期检修记录是否有断路器及其操作机构的年度检修记录是否有接地电阻年度测量记录高压配电装置是否有预防性试验报告高压电缆是否有绝缘电阻和耐压试验记录是否有管理制度看板是否有操作规程看板是否有应急处置方案看板是否有外来人员登记记录是否有值班记录变配电操作、维修人员上岗证号受电装置或送电装置作业人员电工进网作业许可证号是否有工作票是否有临时线路是否有安全连锁装置安全连锁装置型号是否有安全防护用品清单防护用品是否有定期检验合格的标志配电柜是否有接地装置柜门上装有电气元件情况下门是否接地是否有防雷装置防雷装置是否进行检测供配电设备设施类型数量品牌型号（功率）变压器发电机配电设施防雷设施劳动防护用品名称数量单位检测日期验电器接地线绝缘夹钳绝缘手套绝缘拉杆标示牌绝缘靴绝缘垫运行中发现问题隐患（一年内，不够可另行附记录）故障事故记录（一年内，不够可另行附记录）备注：各系统如有其它类型设备，请在下方空白格填加。表七 烟叶（含卷烟）库房信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）：填报人： 联系电话：建筑耐火等级库房面积（m2）建筑层数建筑高度（m）是否有设计图是否经消防部门审批或备案设计单位设计单位资质施工单位施工单位资质监理单位监理单位资质是否有验收报告是否有火灾自动报警系统是否有自动灭火系统是否有防盗报警系统是否有室内消火栓是否有室外消火栓是否有设置消防水泵接合器是否有应急疏散指示是否有应急照明应急疏散指示能否蓄光是否有灭火器是否使用防电燃或防爆灯具（含灯罩）是否有温湿度计是否有空调是否有除湿机是否有消防警示标识是否有进出人员登记是否有收取火种制度是否有专业维保维保周期是否有防雷装置防雷检测报告结论防雷检测日期防雷检测单位生产收购设施设备名称数量品牌型号（功率）自动开箱机输送机生产收购设施打包机分拣机空压机防爆灯具环保空调加湿机换气扇发现的问题隐患（一年内，不够可另行附记录）事故记录（一年内，不够可另行附记录）备注：各系统如有其它类型设备，请在下方空白格填加。表八 危险化学品库房信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：建筑耐火等级建筑面积（m2）最大存储种类是否有设计图是否经消防部门审批或备案是否在公安机关备案设计单位设计单位资质施工单位施工单位资质监理单位监理单位资质是否有验收报告是否有火灾自动报警系统是否有自动灭火系统是否有防盗报警系统是否有室内消火栓是否有室外消火栓是否有应急照明是否使用防爆型工具是否有温湿度计是否有灭火器是否有通风系统门窗玻璃是否设置防止阳光直射措施库外是否有有物品名称、特性、数量及灭火方法标识牌现场是否有危险化学品安全技术说明书MSDS是否有岗位操作规程是否有危化品应急预案是否有入库、领用登记是否有专职安全员危险化学品作业人员上岗证号是否有专业维保维保周期是否有防雷装置防雷检测报告结论防雷检测日期防雷检测单位发现的问题隐患（一年内，不够可另行附记录）事故记录（一年内，不够可另行附记录）备注：各系统如有其它类型设备，请在下方空白格填加。表九 办公大楼信息登记表使用单位（部门）： 管理单位（部门）： 填报人： 联系电话：建筑耐火等级建筑面积（m2）是否有设计图是否经消防部门审批或备案设计单位设计单位资质施工单位施工单位资质监理单位监理单位资质是否有验收报告是否有火灾自动报警系统是否有自动灭火系统是否有防盗报警系统是