呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 ICU 杜勤锋,定义,机械通气是指应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法，其主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可以减轻病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循环的功能。,适应证：,1、严重通气不足：各种原因脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤。神经肌肉疾患；颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等）引起的急、慢性呼吸衰竭 2、严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染 3、严重的呼吸功能消耗：药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等；心肺复苏,应用呼吸机指征：,1、临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35/min 2、血气分析指征：pH7.207.25；急性呼吸衰竭时PaCO2 8.009.33kPa（6070mmHg），慢性呼吸衰竭时PaCO2 9.3310.7kPa（7080mmHg）；在吸氧（FiO2 0.40 ）30min后PaO2仍小于6.67kPa（50mmHg）,相对禁忌证：,1、未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液 2、巨大的肺大泡或肺囊肿 3、大咯血或严重误吸所致的窒息性呼吸衰竭 4、低血容量性休克未补足血容量之前 5、肺脓肿、严重活动性肺结核（强有效的抗感染、或抗结核治疗，也可健侧肺行单侧肺通气） 6、急性心肌梗死或严重的冠脉供血不足,准备工作：,1、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否严密、有无漏气，各附件是否齐全，接头是否配套，送气或呼气管道是否通畅，活瓣是否灵敏 2、检查氧气压力（压力10kg/cm2 ），有无漏气，湿化器是否清洁，在清洁的湿化瓶中加入无菌生理盐水占1/31/2的量 3、检查电源及地线是否正常,操作方法：,1、呼吸机与患者的连接方式： （1）面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12h （2）气管插管：用于半昏迷、昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h，经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间 （3）气管切开：用于长期作机械通气的重症患者,操作指示,通气参数 - 潮气量 - 吸气时间 - 频率 - 吸入氧浓度 - (吸气压力) - (压力支持) - PEEP呼气末正压,2、呼吸机的调节：按病情需要选择和设置各通气参数 （1）通气量：潮气量（TV or Vt）一般1015ml/kg 慢性阻塞性肺部疾患：810ml/kg 肺水肿、ARDS、肺不张等肺顺应性差者： 1215ml/kg,（2）每分通气量（MV or Ve）： 610L/min或3.54.5L/（min.m2） （3）呼吸频率（f）：1 620/min （4）吸、呼时间和吸气末正压时间：吸/呼比（I/E）正常1：1.52 限制性通气功能障碍：吸：呼= 1：1.5，并配合较快频率 阻塞性通气功能障碍：吸：呼=1：2或1：2.5，并配合慢频率,（5）最大吸气压力（MIP）： 正常或肺轻度病变：1.471.96kPa（1520cmH2O） 肺中度病变：1.962.45kPa（2025cmH2O） 肺重度病变：2.452.94kPa（2530cmH2O） 肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS：3.924.91kPa（4050cmH2O）,（6）吸入氧气浓度（FiO2）： 慢性阻塞性肺部疾患：30%35%（低浓度氧） 缺氧而二氧化碳潴留：40%60%（中浓度氧） CO中毒、心源性休克：60%（高浓度氧），吸入高浓度氧不应超过12天,（7）吸入气的温湿度： 有效耗水量= 湿/雾化器内的耗水量沉积于管道的水量 成人有效耗水量10ml/h；气管内滴液量1.52.0ml/15min 湿化器温度：3234,3、通气方式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通气、间歇强制指令通气及压力支持通气等 （1）控制通气：病人的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭的抢救 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最早应用最普遍的通气方式，也是目前最基本的通气模式，很多模式在其基础上发展和完善。吸气时 产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。因间歇正压故IPPV，临床泛指的机械通气就是IPPV。,间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）： 在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV,分指令期和自发性呼吸期：前者同控制性机械通气，后者同CPAP。如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV 先设置呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比）,给病人指令性通气。SIMV-病人自主呼吸的频率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸机影响，由病人自己控制和调节。SIMV的优点将IPPV与病人自主呼吸很好结合和协调，保证有效通气量。 呼吸机的频率一般为210次/分 优点：保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施,IPPV工作原理和应用,吸气相正压 吸气压力/容量 呼吸机停止送气 呼气阀打开 呼气开始 只在吸气相供气、呼气被动 应用：COPD、神经肌肉疾病通气障碍为主的呼吸衰竭,（2）辅助通气： 适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由病人控制，呼吸的深度由呼吸机控制 压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于 10次/分，儿童为正常频率的1/21/10,（3）呼气末正压通气（PEEP）： 呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平 0.290.7kPa（38cmH2O），小于1.47kPa（15cmH2O） 一般主张终末正压在510cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如ARDS及肺水肿等,（4）持续气道正压通气（CPAP）： 是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,CPAP工作原理,吸气相呼吸机产生持续正压气流； 呼气相呼气的活瓣系统对呼出气给予一定阻力，以使吸呼气相均高于大气压。 病人借助按需活瓣持续正压气流进行自主呼吸。 呼吸机内装有灵敏的气道压监测和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压恒定在预设的CPAP水平。,CPAP应用,与PEEP相比，都能更好防止气道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。 由于用在有自主呼吸较规则或较好，因此限制了CPAP的应用范围。 临床多用在OSAS，部分ARDS和哮喘；中枢性呼衰不适合。 目前多用于脱机前过渡（观察病人吸气压力、潮气量、分钟通气量等）,4、设置报警上下限范围。包括工作压力、每分通气量、氧浓度 （1）每分通气量报警上、下限：分别设置在每分通气量的上下20%30% （2）气道压力报警上线：为病人实际气道压力加上0.981.47kPa（ 1015cmH2O） （3）氧浓度上下线：为预置浓度上、下10%20%左右,5、选择适当的通气方式 6、接通电源，依次打开压缩机、呼吸机及湿化加温器开关 调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或气管套管紧密连接好，呼吸机的机械通气已开始,7、呼吸机的机械通气开始，立即听诊双肺呼吸音是否对称，且密切观察生命体征 如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或气管套管上的气囊充气（46ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭 8、待病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机 关机顺序：关呼吸机-关压缩机-关氧气-拔电源插头,注意事项：,1、严密观察病人胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、病人原发病的处理情况 2、加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物及时吸出 3、检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数并及时发现纠正呼吸机的故障,问题：,1、试述人机对抗的原因 （1）机械通气的治疗早期：气管插管过深 （2）治疗过程中病情变化：病人咳嗽；病人发热、抽搐耗氧量增加，原定的通气量、吸氧浓度不能满足需要；疼痛、烦躁、体位改变等使胸壁顺应性发生改变；支气管痉挛；出现并发症：气胸、肺不张、肺栓塞；心脏循环功能发生改变,2、机械通气易发生的并发症有哪些？ （1）气管插管或切开致口、鼻、颈部的损伤 （2）导管所致的并发症：导管阻塞：分泌物，导管折曲，套囊脱落，导管扭转，内套管太细；导管误入一侧支气管。导管脱出；气管粘膜溃疡：气囊充气过多或未定期放气，导管固定不牢或不正，吸痰不当，继发感染；皮下纵隔气肿 （3）机械呼吸所致的并发症：通气不足或过度，气压伤，低压伤，心律不齐，胃肠充气，肺不张，上消化道出血，水潴留，肺部感染，颅内压增高,人机对抗的处理方法,1：心理护理 2：对症处理 3：使用药物，可选的药物有：安定、咪唑安定、冬眠合剂、吗啡及芬太尼等阿片类药、异丙酚、肌松剂等,呼吸机工作参数的调节,根据血气分析调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。 3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,呼吸机常见报警原因及处理,3、何时撤离呼吸机？ （1）呼吸衰竭的原发病及诱因得到控制，病人病情稳定，呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复 （2）自主呼吸氧疗下，病人呼吸频率无明显增加，血压和心率变化不大 （3）呼吸频率25/min，潮气量250300ml （4）血气分析：氧分压6.65kPa（50mmHg），二氧化碳分压无明显升高，pH值基本正常,简易呼吸器的使用：,清除呼吸道分泌物及呕吐物 解开患者衣领，操作者站于患者头侧，使患者头后