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文档简介

,2014年急诊不良事件分析,主要内容,不良事件报告制度,处理流程,2014年急诊不良事件总结,未造成后果事件,,Company Logo,夜宿客,患者接瓶,私自带液体回家,上厕所跌倒,接药、注射差错,毒麻管理,隐患事件,案例：药物不良事件,经过：凌晨，护士将吗啡错误肌注为杜冷丁。,原 因 分 析,查对制度执行不严,主观印象,未严格执行药品管理制度,疲惫、导致警惕性不高,药物不良事件原因分析,人因素,环境因素,物因素,制度因素,上班注意力不集中,先入为主，只看红处方,一人值班,下半夜值班护士疲惫,同属麻醉药、放置一个柜,毒麻药处方颜色相同,未严格执行三查七对,未严格执行双人核对制度,未严格三查七对,药物不良反应,严格执行三查七对。,夜间一人值班，与医生或患者核对,加强护士的“慎独”意识,夜间值班集中精神，时刻提高警惕,制 定 对 策,1、,2、,3、,4、,毒麻登记本还有待进一步完善,双人核对执行良好,效果评价,该护士未发生类似事件,科室未发生类似事件,近端原因,列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素)； 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。,根本原因,从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)；,免罚与处罚,对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护
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