肾上腺肿瘤-前列腺癌

病例讨论,现病史,男性，74岁，因“发现左肾上腺占位、PSA增高二天”于2016年03月31日入院。 全身体检，CT：左侧肾上腺占位，肿瘤全套提示PSA100ng/ml。门诊拟“左肾上腺肿瘤、前列腺病变”收住入院。 患者无头痛头晕，无胸闷心慌，无四肢发麻，无明显LUTS症状。 一般情况良好，近期体重未见明显下降。,既往史,既往体健，无特殊。 未系统监测过血压。,体格检查,体型中等，无满月脸，无向心性肥胖。 BP：150/77mmHg DRE：前列腺II度，质硬，表面光滑。,辅助检查,CT（2016-03-28，本院）：左侧肾上腺占位，强化明显，前列腺占位。 PSA（2016-03-29，本院）：PSA100ng/ml。 皮质醇(8am)：16.1g/dL (6.20-19.40);皮质醇(4pm):5.13 g/dL (2.30-11.90) 尿VMA：10.86umol/L (9.6-49.5) 电解质：未见异常。,骨扫描：颈椎局部、T1、T6、右侧肩关节反应性骨形成活跃， 考虑转移不除外，请结合临床。,辅助检查,CT,讨论1,诊断？ 肾上腺肿瘤（性质、有无功能？） 骨骼的疑似转移灶来源是什么？（前列腺or肾上腺） 后续的诊疗方案（前列腺穿刺？肾上腺是否手术？是否需等穿刺病理结果明确后再走下一步？）,治疗经过,我科行前列腺穿刺活检B超下前列腺左右径54mm, 前后径35mm, 上下径45mm。于前列腺与直肠之间可见一等回声，大小约64mm49mm，形态不规则，边界清楚，内部回声不均，CDFI：内见丰富条点状血流信号。前列腺左右叶各穿3针，肿块加穿3针，共9针。 全麻腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术，手术顺利，术中见肿瘤呈球形，灰黄色，边界清楚。,前列腺穿刺,病理结果：左中、左下及结节（5/9）为腺癌（Gleason分级：4+4=8分），其余均为增生症。,大体：组织一块，6*4*2.5cm，切面见结节3.5*2.5*2cm的肿块，切面灰黄，包膜完整，周围附正常肾上腺组织，3*1.5*0.5cm，周边与脂肪粘连。 免疫组织化学：癌细胞P504s（+），CK（+），Ki67（+，5%），PSA（-），Syn（-），CgA（-），S100（-），CD34（-），CD31（-），TTF1（-）。,肾上腺术后病理：,结论：肾上腺皮质中见异型筛孔状腺样结构，结合病史及免疫组化结果，符合前列腺癌转移。,文献报道,以“前列腺癌”、“肾上腺肿瘤”为关键词查阅了知网、万方、维普等国内数据库，未见相关报道。 在PUBMED上搜索：目前报道的有四例前列腺癌转移至肾上腺。(awahara T, Taguchi H, Yamagishi T, et al. A Case of Bilateral Adrenal and Pleural Metastases from Prostate CancerJ. Case Reports in Oncology, 2008, 2(3):217-219.),讨论2,诊断已明确，下一步治疗方案？ 前列腺根治术？内分泌治疗？放疗？（外放疗or碘粒子植入） 新方法：冷冻治疗？高能聚焦超声（HIFU）？射频消融（RITA）？,后续,患者手术意愿强烈，我科决定使用MAB方案进行新辅助内分泌治疗（NHT）。,后续,2016-07-18 MR：前列腺体积增大，包膜光滑，中央带及外周带分界尚清晰，右侧外周带后部信号在T2WI压脂相为低信号，DWI表现为稍高信号，增强后可见轻度强化，中央带可见多发结节状明显强化灶；前列腺内见多发类圆形长T1长T2信号影，增强未见明显强化；右侧精囊腺受压、上抬，膀胱右侧壁受压，壁内未见异常结节。盆腔脂肪间隙清晰。 MR资料,讨论3,Guideline中新辅助内分泌治疗的指征是：T2、T3a，时间为3-9个月。（T3b及以上的相关经验？目前结合磁共振影像及PSA水平，是否可以手术？） MR资料,后续,2016-09-08 MR：前列腺体积稍大，双侧外周带稍欠对称，在T2WI上未见明显低信号，DWI上左侧外周带可见一点状高信号，增强后中央腺体可见不均匀强化，外周带未见异常强化结节；两侧精囊腺位置正常，分界清楚。右侧膀胱-精囊角前方见混杂片状信号影，T1、T2以低信号为著，无强化，左侧膀胱-精囊角清晰。膀胱壁光整，壁内未见异常结节。盆腔脂肪间隙清晰。 MR资料,2016-03-28 CT,2016-09-08 MR 5月余,2016-07-18 MR 3月余,2016-09-12我科行腹腔镜下前列腺根治术。 术中顺利，精囊有侵犯，但周围境界尚可。 目前恢复良好，已出院。 病理结果：（前列腺）