产程中的胎儿监护ppt课件

产程中的胎儿监护,北京,内容提要,前言 电子胎心监护 胎心率模型 电子胎心监护的优点和不足 监护图象的计算机分析 胎儿血氧饱和度监测,前言,产程中胎儿监护发展历史 产程中胎儿监护的目的 胎儿缺氧损伤的证据 产程中胎儿监护的类型,产程中胎儿监护的发展历史（1）,1818年，Francois Mayor用耳朵听取胎心 1821年，Kergarades用听诊器进行胎心听诊 1906年，Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图 1958年，Edward Hon首次报道电子胎心监护技术,产程中胎儿监护的发展历史（2）,60年代，持续电子胎心监护技术应用于产科，并出现了电子胎心监护仪 80年代，电子胎心监护仪引入我国 90年代初，胎儿血氧饱和度监测用于胎儿监护，目前国内尚处于研究阶段,产程中胎儿监护的目的,发现胎儿缺氧以便及时进行干预 预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡,胎儿缺氧损伤的证据 （美国妇产科学会， 1991）,脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒 ( PH 7.00 ) Apgar评分03分，持续5min以上 新生儿神经系统受影响的表现 多器官功能紊乱,产程中胎儿监护的类型,体内电子胎心监护 体外电子胎心监护 胎儿头皮血气分析 胎儿血氧饱和度监测 其他类型（胎心听诊，头皮刺激试验和声振刺激试验，羊水性状监护）,电子胎心监护,概述 原理 指征 监护图形 临床意义,概述,电子胎心监护仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护仪器 实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系 分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护）,原理 （1）,电子胎心监护仪包括： 接纳系统：接受胎心率变化信号及子宫收缩压力 描绘系统：接受的信号经选择放大换能后绘制成图形,原理 （2）,电子胎心监护的指征,高危孕产妇 妊娠合并糖尿病、高血压 早产 过期妊娠 间断胎心听诊发现胎心异常 羊水粪染 但有条件的医院几乎对所有产妇均进行常规监护,监护图形,胎心率图形 基线率 基线率的变异性 宫缩压力图形,外监护图形,内监护图形,电子胎心监护的临床意义,及时发现并预防胎儿宫内窘迫的发生 有效降低新生儿窒息发生率 但增加手术干预发生率,胎心率模型,基线胎心活动 胎心率的变异性 周期性胎儿心律,基线胎心活动（1）,基线胎心活动是指区别于与子宫收缩相关的周期性加速或减速的特性的图形 描述胎心的基线活动的特征 胎心率 心跳间的变异 胎心律不齐 正弦样或舞蹈样胎心律,基线胎心活动（2）胎心率,随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢 孕16周，FHR平均160次/分 孕40周，FHR平均140次/分 约每周减少1次 妊娠晚期正常的胎心率120160次/分,基线胎心活动（3）心动过缓,胎心率低于120次/分，持续15分钟以上 分级 轻度:FHR 100119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无加速或减速，通常认为无危险 中度:FHR 8099 次/分 重度:FHR80 次/分，常提示胎儿宫内窘迫,基线胎心活动（4）心动过速,胎心率在160次/分以上 轻度，FHR 160180 次/分 重度，FHR 180 次/分 导致心动过速的因素 羊膜炎 胎儿窘迫 心律失常 药物,胎心率的变异性（1）,正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性 在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异 引起的原因是每次心跳时心率是有变化的 它是反映心血管功能的一项重要指标,胎心率变异图像,A，B显示变异低减 （小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加,胎心率的变异性（2）短期变异,指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变 是对两次心脏收缩时间间隔的估测 通过内监护头皮电极直接测得 外监护可产生人为的变异，特异性差,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),胎心率的变异性（3）长期变异,描述在1分钟内因胎心率的摆动性致基线教大波动的次数 正常频率35次/分,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,胎心率的变异性（4）,变异性异常的临床意义： 基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定 变异性减少常提示 缺氧造成对CNS的损害 心肌缺氧 胎儿宫内窘迫 伴发高危妊娠的因素时应高度警惕,周期性胎儿心律,指宫缩引起的偏离基线的胎心律 类型 早期加速 早期减速 变异减速 晚期减速 延长减速,早期加速,随宫缩的出现，胎心率有相应的加速 FHR振幅15bpm，持续超过15秒 表明胎儿有良好的心血管系统交感神经反应,早期减速（1）,胎心率的减速与宫缩同时进行 宫缩达最高峰，胎心下降至最低点 宫缩结束后胎心率回到原水平 胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型 振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm,早期减速图形,早期减速（2）,生理机制：先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放乙酰胆碱减速 若长期存在，考虑存在脐带受压 破水后更易发生,变异减速（1）,减速的出现和消失与宫缩无固定关系 特点： 减速的程度、时间、幅度不等 在减速的前后常伴有加速 胎心率常为U型 分级 轻度：心率减至80bpm，持续时间30秒以内 中度：心率减至7080bpm，持续3060秒 重度：心率60秒,轻度变异减速图形,中度变异减速图形,重度变异减速图形,变异减速（2）,机理： 脐带受压血流阻断迷走神经反射减速 预后 吸氧或改变体位可使其减轻或消失 不缓解的重度变异减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫,晚期减速（1）,减速始于宫缩开始30秒以后 减速低谷平均比宫缩顶峰延后40秒 宫缩结束后胎心率才恢复到基线水平 胎心率下降及回升缓慢 减速持续时间长 下降幅度多在10-20bpm，偶尔30-40bpm,晚期减速图形,晚期减速（2）,表示子宫胎盘单位氧交换有障碍，即胎盘储备功能不良 若在晚减的基础上出现基线变异减弱、消失或心动过缓表明胎儿心、脑等重要脏器缺氧失代偿需迅速终止妊娠,延长减速（1）,胎心率减速30bpm，持续2分钟 继之出现心动过速及基线变异减弱或消失,延长减速图形,延长减速（2）,引起延长减速的原因 重度变异减速及晚期减速的发展 脐带隐性或显性脱垂 催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩 严重的子宫胎盘功能减退 孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压 子痫抽搐期的急性缺氧或药物引起的呼吸抑制 其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等,延长减速（3）,预后 如病因去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好 在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠 无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜,电子胎心监护的优点和不足,电子胎心监护的优缺点 电子胎心监护的不足 展望,电子胎心监护的优缺点,外监护 优点：无创、简便有效、易掌握、可重复 缺点：结果受干扰较大，不及内监护准确 内监护 优点：图形清晰准确，不受孕妇体位及腹 壁厚度的影响 缺点：有创，感染的可能,电子胎心监护的不足,对监护图形的判断无统一标准，临床医生间诊断结果差异大 假阳性率高 不必要的剖宫产发生率增加,展望,解决以上问题的方法 使用计算机对结果进行更客观的分析 辅以其他更精确的监护方法，如血氧饱和度分析,监护图象的计算机分析,原理与方法 临床病例研究结果,原理与方法,对监护图象进行数字化还原处理 利用计算机对还原后的各种指标进行分析 对图形作出判断，指导临床过程,临床病例研究结果,经对92例临床病例胎心监护中晚减速图形进行计算机分析，发现下列指标与新生儿窒息的发生有明显相关 峰谷间距 起点间距离 连续出现的减速次数,评价,用计算机对胎儿监护图形进行分析 结果更客观 克服了医生直接判断的不一致性 有利于统一标准的制定 但不能从根本上解决假阳性的问题,胎儿血氧饱和度监测,原理 研究方法 研究结果 评价,原理,胎儿血氧饱和度探头是一种反射探头 光感检测仪与发光电极在同一侧 测量不同波长的光通过组织被吸收后反射回来的部分 735nm/890nm波长的光可准确地反映胎儿的血氧饱和度,胎儿血氧饱和度探头,光感检测仪(A)与发光电极(C)在同一侧,研究方法,对60例产妇行胎心内外监护及胎儿血氧饱和度监测 研究胎儿